编者按：肺栓塞（PE）的症状及特征缺乏特异性，容易被漏诊，临床实践中其诊断面临严峻挑战。在2017年CSC年会上，来自第三军医大学全军心血管病研究所的黄岚教授就PE概况、诊治挑战及不同指南推荐的异同作了专题讲座，让参会者对PE的诊治有了更清晰的认识。

 第三军医大学全军心血管病研究所  黄岚教授

    PE概况

    ★定义

    PE指的是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。临床实践中，最常见的PE是肺血栓栓塞（PTE），PET的主要血栓来源是深静脉血栓（DVT）。鉴于PE与DVT在发病机制上相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，故统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

    ★流行病学

    VTE是第三位常见的心血管疾病，年发病率为100~200/100 000。而PE可没有症状或偶然发现或是导致猝死，流行病学资料比较难于统计。就我国PE流行情况而言，中国急性PE防治项目（1997~2008年）数据显示，其发生率为0.1%。

    ★易患因素

    近期，人们发现了一些新的PE易患因素并对既往易患因素有了新认识。目前，PE医患因素可根据其对PE风险影响的强弱分为强易患因素、中等易患因素和弱医患因素三大类（图1）。

图1. PE易患因素

    PE诊断面临的挑战

    PE的临床症状可表现为呼吸困难、胸痛、咳血、先兆晕厥及晕厥，体征可表现为呼吸频率增加、心率加快、血压下降、休克、紫绀及下肢肿胀等。但这些症状及体征缺乏特异性，此外，患者可没有任何症状。因此，PE的临床漏诊率非常高。

    PE诊断及排除常用的辅助检查包括临床可能性评估、D-D二聚体监测、CT肺血管造影、肺通气灌注扫描、肺血管造影、核磁血管成像、心脏彩超、加压静脉彩超等。但是，鉴于患者临床表现轻重缓急存在差异，辅助检查多样且费用、检查风险及检查的敏感性及特异性存在差异，临床实践中我们需要深思如何运用合理策略提高PE诊治率。

    中外PE指南异同解析

    目前，有关PE的指南主要包括2014年发布的ESC指南、2015年发布的中国专家共识和2015年发布的美国内科医师学会（ACP）指南。就相同点而言，三大指南的基本原则（对疑似PE患者应将PE的临床可能性评估与检查方法相结合制定诊断策略）相同；强调“临床可能性不同、诊断策略不同”；推荐使用的临床可能性评估工具均涉及临床经验判断、简化版Wells评分标准和Geneva评分标准；均将疑似PE患者分为可能性低、可能性中、可能性高三组；均推荐使用高敏D-D二聚体检测方法和采用年龄校正的D-D二聚体临界值。就不同点而言，中国及ESC指南提出了临床诊断和治疗方面的推荐意见，对疑似PE患者强调在临床可能性评估的同时进行危险度分层，并特别强调针对合并休克或持续低血压的患者，其诊治策略明显不同；而ACP指南则只是提出诊断上的推荐意见并没有涉及治疗方面，也没有针对性地提出合并休克或持续性低血压这类高危患者的诊治策略。

    此外，就具体诊断流程而言，中国/ESC指南也与ACP指南有一定的差异。具体来说，对于临床可能性中度或高的患者而言，推荐相同；但是，对于临床可能性低的患者而言，与中国/ESC指南相比，ACP指南主张先应用肺栓塞排除标准(PERC) 进行评估（图2）。

图2. 中国/ESC与ACP肺栓塞指南诊断流程差异