编者按冠状动脉生理学评估指导冠脉血运重建策略能够显著改善患者的远期预后。血流储备分数（FFR）技术可以在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，评估心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值，是当前最经典的冠脉生理学评估手段。但FFR测定需静脉注射腺苷以获得微循环最大充血状态，操作繁琐，实际临床应用存在困境。瞬时无波形比率（Instantaneous Wave-free Ratio，IFR）是用来评估冠状动脉狭窄程度的新指标，因无需注射腺苷，操作相对简单。在2023年欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR 2023）上，公布了DEFINE-FLAIR研究5年随访结果。《国际循环》特邀天津医科大学总医院杨清教授进行精彩点评。

研究方法和结果

DEFINE-FLAIR研究是一项多中心随机试验，比较了FFR或iFR指导的PCI相关的结果。共纳入17个国家、45个中心的2492例患者（iFR组1242例、FFR组1250例）。研究1年随访结果显示：与传统FFR技术指导相比，iFR指导组患者全因死亡、非致死性心梗或1年时计划外血运重建的复合终点发生率更低，同时不良事件（呼吸困难、胸痛、心律失常、低血压以及支气管痉挛、室性心动过速等）发生率更低。

此次公布的为DEFINE FLAIR研究5年随访结果。结果显示：在DEFINE FLAlR研究中，超过80%患者完成5年随访，FFR组和iFR组的MACE事件发生率无显著性差异（图1）。两组的非致死性心肌梗死及计划外血运重建发生率均相似（图2）。但iFR指导组患者的全因死亡率更高（图3），其中心血管死亡的主要差异为心源性猝死和心力衰竭在iFR组发生更多（图4）。延迟血运重建与已完成血运重建的患者中，5年随访结果相似（图5）。

总体而言，除次要终点的死亡率外，在DEFINE FLAlR研究中观察到的5年结果与其双生子研究iFR SWEDHEART中报告的结果相似（图6）。

点评

杨清教授

天津医科大学总医院心内科主任，医学博士，博士生导师。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常委，天津市整合医学会心血管分会主委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，北京市慢病管理协会委员，北京市精准医学学会发起人之一、秘书长，《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。

结合之前发布的iFR-SWEDEHEART研究5年随访数据，两大研究相似的随访结果表明，在冠心病患者中，与FFR指导的血运重建策略相比，iFR指导的血管重建策略在MACE事件率方面比较没有差异，特别是对于延迟支架植入策略的患者，iFR与FFR具有相似的阴性预测价值。但在5年随访中发现，iFR组指导进行介入治疗的患者中，全因死亡和心血管死亡风险显著增加，主要原因是iFR组患者心源性猝死和心力衰竭发生风险增加。对于这些结果，我们还需要进一步分析潜在原因。

相比FFR技术，iFR在操作过程中省略了药物注射的过程，显著减少了手术时间和医疗花费，同时避免了药物注射相关的不良事件的发生。目前，FFR技术已经过FAME系列研究等诸多临床研究的证实，而iFR技术与FFR的潜在差异，可能需要我们谨慎的解释现有研究结果。另一方面，更加先进的QFR、CaFFR等基于造影+算法的技术也已出现，而且基于CTA的CT-FFR已可以实现无创性功能学评价，因此，未来我们也期待更多安全、便捷、有效的冠脉生理学评估手段，带给患者更多的诊疗获益。