王拥军教授 首都医科大学附属天坛医院

　　卒中二级预防指南与ACC/AHA胆固醇指南一致

　　ACC/AHA胆固醇管理指南最大的争议在于其取消了降胆固醇治疗的目标值。而今年5月发布的美国脂质学会血脂异常管理的建议明确地将缺血性卒中和TIA等疾病纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）范畴，并保留了降胆固醇治疗的目标值。实际上卒中二级预防的相关试验既有设立了目标值的试验，也有没有目标值的试验。我认为，在卒中二级预防中，起始他汀治疗时可先不考虑目标值问题，而长期使用时目标值还是临床治疗过程中非常重要的参考。二级预防能否完全取消目标可能还需等待法国的treat to target研究的结果。如果研究结果为阴性，则可取消达标目标值；而如果结果为阳性，则需要保留目标值。

　　今年新版的美国卒中二级预防指南基本上是完全照搬了去年美国的ACC/AHA指南，因此，与ACC/AHA指南相比，并没有新的观点。但是美国上一版卒中指南是2011年发布的，在2011年到2014年的三年间，未开展任何卒中的二级预防试验。在没有开展相关二级预防试验的情况下，突然改变指南，可能还是值得商榷的。因为SPARCL研究尽管没有采用目标值，也看到了大量的患者获得了很好的效果。正是因为这样法国才启动了treat to target研究。法国treat to target研究的PI就是SPARCL研究的PI，因为SPARCL研究者认为达标更重要。总之，我认为美国新版卒中二级预防指南还是缺乏专家自己的观点，照搬了ACC指南，我们也期待新的临床研究为他汀在缺血性卒中二级预防中的应用提供更多的证据。

　　卒中二级预防指南对他汀治疗的推荐

　　指南对他汀治疗的推荐选择是非常清晰的，那就是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两种他汀。起始剂量的话，阿托伐他汀是40~80 mg，瑞舒伐他汀为20~40 mg，但是瑞舒伐他汀40mg未被我国CFDA批准，并且该剂量禁用于亚裔人群；而长期应用的话，可能还需要根据血脂水平调整用药剂量。而一开始启动他汀治疗时，并不需要考虑目标值，也不需要考虑血脂降至多少就要减量或停药。但是，如果终身应用他汀类药物的话，则可能还是需要更加可操作的指南来对临床医生进行指导。