ACC 2008年会公布的由美国和欧洲约672个中心参加，纳入12 940例患者的大规模前瞻性、随机、双盲、对照研究——ACCOMPLISH研究，首次比较了两种联合治疗方案作为起始治疗对收缩期高血压高危患者心血管事件和死亡的影响，结果显示贝那普利（洛汀新——CCB联合治疗使心血管发病率及死亡率危险降低了20%，优于贝那普利与氢氯噻嗪的联合治疗方案。ACCOMPLISH研究结果为高血压优化治疗和指南更新提供了有力的证据。

ACEI在高血压治疗的核心地位不可替代

郭静萱 　北京大学第三医院

ACCOMPLISH研究的启示 

ACCOMPLISH研究给我们一个重要的启示，即ACEI对高血压的治疗仍然具有不可替代的作用。如何选择一个更好的降压药物？我们目前的依据就是这些有力的研究证据。

ACCOMPLISH研究中的血压控制率最终高达80%（图1）。贝那普利/利尿剂组血压控制率从基线的37.2%升至78.5%，贝那普利/钙离子拮抗剂（CCB）组从37.9%升至81.7%，与基线比P值具有极高的统计学差异。在平均随访39个月后，与对照组相比，贝那普利/CCB组心血管事件的发病率和病死率减少20%，心血管硬终点（心血管死亡， 非致死性心肌梗死， 非致死性卒中）减少20%（图2）。

ACCOMPLISH研究是不是将CCB和利尿剂做比较呢？回答是否定的。CCB与利尿剂之间头对头的比较早已有了诸多大型试验，如ALLHAT和INSIGHT。 ALLHAT研究比较了利尿剂、CCB和ACEI，其结果显示三组患者最后的终点事件（致死性冠心病、非致死性心肌梗死）的发生率没有区别。INSIGHT是比较硝苯地平与利尿剂的研究，同样显示两组在主要终点方面没有区别。

ACCOMPLISH研究为2、3级高血压和高危或极高危的高血压患者在初始治疗的选择上，提供了有力的循证医学证据。过去的指南多强调2期以上的高血压患者起始进行联合治疗，但如何联合却没有明确的说明，现在ACCOMPLISH研究提供了一种更好的联合治疗方案的选择，并且特别强调起始就联合治疗，而非先单药后再加药，尽早使血压达标。

以ACEI作为核心药物的理论基础

血管紧张素原在肾素的作用下形成血管紧张素I，后者又在ACE的作用下形成血管紧张素II，它跟受体结合，发挥不良的生物学效应，如收缩血管使循环血压增高，对肾脏的影响是使肾小球血管收缩，促使炎症的产生，造成血管纤维化。我们应如何应对诸多的不良作用？在源头，肾素抑制剂的应用使整个系统受到影响，减少了血管紧张素I、II的产生；在血管紧张素I到II的产生过程，用ACEI进行阻断，使血管紧张素II生成减少；由于血管紧张素II需要和受体结合才能发挥作用，因此需使用受体拮抗剂即ARB类药物，阻断其与受体结合，阻止不良作用的产生。

RAS系统在整个心血管事件链的发展过程中发挥着重要作用，阻断RAS能够带来显著的心血管保护作用。ACEI问世以来，二十余年的应用经验及大量的循证医学证据，使其治疗益处得到了广泛证实。老年患者、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病和慢性肾脏病等高危患者都能从ACEI治疗中获益，心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中、心力衰竭的发生率显著降低。ACEI还可以改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗，具有微血管保护作用。HOPE、ALLHAT、LIFE、VALUE、ASCOT等研究采取了不同的治疗方案，但都是以RAS抑制剂为主导药物，使心血管终点事件显著减少。从心血管事件链的发生和发展过程来看，每一步都有与ACEI相关的临床研究。在早年进行的临床试验，尤其是在心力衰竭的患者，ACEI都有很好的效果；近几年的研究显示ACEI可有效降低心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中事件的发生率。

降压达标与器官保护并重

从2003年的JNC 7到2007年的欧洲高血压指南，都推荐ACEI应作为降压治疗的一线用药。2007年的ESC/ESH指南对ACEI的推荐适应证进一步扩展，包括心力衰竭、心肌梗死后、左室肥厚、糖尿病、微量蛋白尿、脑卒中、无症状的动脉粥样硬化和代谢综合征等。

目前，高血压联合治疗的地位进一步得到提升。无论选用哪种降压药，单药治疗只能使很少数高血压患者血压达标，大部分患者需要联合用药才能使血压达标。对于2、3级高血压，或者高危、极高危高血压患者，首选初始联合治疗的方案，不仅可使血压早期达标，更重要的是降低心血管事件风险。

过去传统的高血压治疗措施是先单药治疗，血压未达标再加药。ACCOMPLISH研究提示我们对高危高血压患者起始就要采用联合治疗——以ACEI为基础的联合治疗。特定的联合治疗可能带来降压以外的靶器官保护作用，其远期效果是使心脑血管事件的发生率和死亡率下降。ACCOMPLISH研究的最终结果给这个领域的治疗提供了新的临床证据，可能会给目前的治疗策略带来显著影响。

ACEI的未来之路

过去，临床医生选择降压药强调的是长效平稳降压；继之开始选择既能够降压又有靶器官保护作用的药物；未来，将强调早期达标改善预后。ACCOMPLISH研究提供了最新的临床证据，即初始应用以贝那普利(洛汀新ī为基础的联合治疗，可以迅速有效降压，改善患者预后。进一步强调了高危患者初始联合治疗的重要，加强了ACEI在联合治疗中的核心地位。

以ACEI为基础联合降压，早期迅速达标改善预后

戚文航  上海交通大学医学院附属瑞金医院

ACCOMPLISH研究是初始即采用联合降压方案的首个大规模研究，创造了目前为止最高的降压达标率。该研究加强了RAS抑制剂作为基础降压治疗的重要地位，抑制RAS系统可能会获得更多降压外的益处。

第一，ACCOMPLISH研究强调了初始联合治疗的概念。过去的降压治疗都是先使用单药，效果不好再加药，很少一开始就采用联合治疗的方案。而该研究首开初始即采用联合治疗的先河，证实了其对于高危高血压患者的益处。

第二，80%的血压控制率是目前所有高血压临床试验中最高的（图3），强调了以RAS抑制剂为基础的联合治疗的重要性。现在临床医生的关注点都在于对这两个组合（ACEI/CCB和ACEI/利尿剂） 进行比较。实际上这两组都属于优化的联合治疗方案，跟利尿剂联合并不是不好。我们知道使用了3类降压药仍不能使血压达标即为顽固性高血压，但先决条件是其中有一类药物必须是利尿剂。欧洲2007高血压指南也明确指出这两种组合都是很好的。但是在特定的高危人群里面，可能ACEI/CCB联合更有优势。

最后，ACCOMPLISH研究反映了一个重要问题就是高血压治疗要以RAS抑制剂为基础。因为RAS系统参与了整个心血管疾病发生发展的过程。在今年ACC上公布的3个大型高血压临床试验都应用了ACEI，强调了ACEI的不可替代性。ACCOMPLISH研究更是强调了以ACEI为基础的联合治疗，能够使血压早期迅速达标，改善患者预后。

以ACEI为核心的联合方案是更积极的血压管理策略

刘力生  阜外心血管病医院

目前的高血压治疗指南已推荐患者从固定剂量复方开始治疗，但一般临床医生仍习惯从单药开始，通常为利尿剂，在未能达标的情况下再加用不同种类药物以进一步降压。但是，单药治疗仅能使少数患者血压达标，绝大多数患者需要联合治疗从而使血压达标。目前临床上数以百万计的高血压患者虽然服药但血压却不能完全达标，血压控制情况和达标速度是影响患者预后的一个关键因素。

ACCOMPLISH研究结果是采用联合治疗进行初始治疗的有力证据。ACCOMPLISH研究结果提示， 以ACEI为基础的联合治疗作为高血压患者的初始治疗不仅安全有效，而且是更积极的血压管理策略。在ACCOMPLISH研究中，以贝那普利为核心的联合方案在这一方面表现非常出色。ACCOMPLISH研究通过在高血压患者中早期开始以贝那普利为核心的联合治疗达到了罕见的血压控制率，提供了一种降低高危高血压患者心血管风险的更好的选择。我们已经在中国的指南中采纳了联合降压治疗的原则，提倡对高危患者初始即采取联合治疗的方案。

>>> 问 与 答 <<<

Q: ACCOMPLISH研究与其他研究的不同之处是什么？

A: ACCOMPLISH研究是第一个初始就采用联合治疗的降压药物来降低高危患者心血管事件的大型、多国家参与的高血压研究，该研究以收缩压作为入组标准。其他多数研究都是比较单药与联合用药对于降低血压的差距，或少数研究比较初始单药需要时再联合的治疗方案对预后的不同。

Q: 为何ACCOMPLISH研究中药物用的都是最大剂量？如果临床中用不到此剂量，那么对于预后的改善能否达到该研究的效果？

A: 目前，对于RAS抑制剂的研究不断深入，对RAS系统阻断得越彻底则靶器官保护越好已逐渐成为普遍接受的概念，许多研究都证实了RAS抑制剂对靶器官的保护作用<