血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在心衰领域的研究最为充分，关于其在心肌梗死（心梗）患者中使用的研究较少。但这次，有新证据了！在第十四届东方心脏病学会议（OCC2020）期间，一项关于沙库巴曲缬沙坦对急性心梗患者心室重构影响的研究引人注目。天津医科大学第二医院徐延敏教授作为主要研究者（PI）接受了本刊专访，在介绍研究结果的同时，也提出了自己对于ARNI在心梗患者中应用的临床建议。

 

　　要点概述

 

　　1、急性心梗后心室重构是导致慢性心衰的主要病理基础和关键环节，该项国内原创研究积极探索了ARNI改善急性心梗患者心室重构的作用，具有重要临床意义。

 

　　2、急性心梗患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗1个月后，心室重构指标的改善即开始显现，治疗3个月后各项指标全面优于ACEI。

 

　　3、本次研究发现ARNI改善心室重构的获益人群包括不同性别、年龄、人群。

 

　　4、对于急性心梗患者，PCI再灌注和药物治疗均很重要，ARNI是极具潜力的改善心室重构药物。ARNI干预心衰的时机正从治疗到预防的窗口不断前移，其在心梗治疗中的应用前景可期。

 

　　国内原创研究：ARNI治疗1个月心室重构指标即开始改善，3个月后全面优于ACEI

　　徐延敏教授：急性心梗发生后，由于心肌坏死及其再生不可逆性，会发生左室进行性扩张和外形改变，包括心室容积、形态、室壁厚度、心肌结构/超微结构等改变，临床上称之为梗死后心室重构。这是心梗导致慢性心衰的主要病理基础和关键因素。心室重构与患者心衰住院、死亡等不良预后风险显著相关。改善或逆转心梗后心室重构，是预防或延缓心衰发生发展不容忽视的一个重要环节。

 

　　该临床试验基于我们以往的一些基础研究结果。动物模型显示，RAS系统过度激活在心室重构中发挥着重要作用，ACEI/ARB类药物可改善心室重构；利钠肽系统对心室重构也有作用。为探索ARNI对心梗患者心室重构的影响，开展了本研究。我们共收集2018~2019年就诊于天津医科大学第二医院急诊行经皮冠脉介入治疗（PCI）血运重建的85例急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者，随机分为试验组（沙库巴曲缬沙坦25~100 mg bid，n=48）和对照组（苯那普利5~10 mg qd，n=37），患者平均年龄58岁。治疗前两组基线特征匹配，具有很好的可比性。

 

　　初步结果显示，治疗1月后，两组间患者在左室收缩末内径（LVESD）差异存在统计学意义（P<0.05），ARNI组显著优于ACEI组。治疗3个月后，ARNI组心室重构相关指标全面优于ACEI组，包括LVESD、左室舒张末内径（LVEDD）、室间隔运动幅度（AIS）、后壁运动幅度（APW）、左室射血分数（LVEF）等（均P<0.05）。该结果提示，急性心梗患者经沙库巴曲缬沙坦治疗后心室重构改善作用优于传统的AECI类药物，且其作用在短期治疗后即开始显现，3个月后全面改善。

 

　　亚组分析：ARNI改善心室重构的获益人群包括不同性别、年龄人群，以及LVEF≤50%患者

　　徐延敏教授：该研究依据性别、年龄、起病时射血分数进行亚组分析。结果显示，无论性别如何，沙库巴曲缬沙坦均可带来显著优于ACEI的心肌重构指标改善，但男性获益更为广泛，改善指标包括LVESD、LVEDD、APW和LVEF等，女性则主要改善AIS和LVESD指标。

 

　　年龄亚组结果显示，老年组（>65岁）和非老年组（≤65岁）患者均可获益，且获益指标相似。

 

　　LVEF亚组结果则发现，对于LVEF≤50%的急性心梗患者，沙库巴曲缬沙坦治疗在AIS、LVESD、LVEDD、APW等指标显著优于传统药物治疗组。进一步分析可能的原因，对于LVEF较低（≤50%）的急性心梗患者，大多为前壁心梗，患者梗死面积大、心肌受损严重，心脏功能及结构存在较明显异常，应用沙库巴曲缬沙坦的获益更大。

 

　　对于急性心梗患者，PCI再灌注和药物治疗均很重要，ARNI是极具潜力的改善心室重构药物

　　徐延敏教授：STEMI最有效的治疗是在第一时间恢复冠脉血流，即再灌注治疗。尽早开通梗死相关血管，达到充分持续的双循环再灌注，是挽救濒死心肌、改善心室重构的关键和主要方法。我国从政策层面到各级医疗机构，都在大力支持和积极推广“胸痛中心”治疗模式。

 

　　然而，即使在美国这样的发达国家，全天候提供急诊PCI治疗的医院亦不足20%。部分患者由于送至时间过晚，失去了早期PCI治疗时机。对于未接受早期再灌注治疗者，入院后应重新评价，符合条件者还是应尽量开通血管，以最大程度地挽救梗死心肌。

 

　　另一方面，即使接受了PCI治疗，术后也有近30%的患者发生心室重构，提示临床需高度关注容易发生心脏重构/心衰高危的PCI术后患者的药物治疗。指南推荐急性心梗在发病后24 h内即应开始口服药物治疗改善心室重构。目前，RAS抑制剂是改善心室重构的主要药物，此外，醛固酮受体拮抗剂、基质金属蛋白酶（MMPs）抑制剂等也有一定作用。

 

　　本研究结果显示，与目前临床公认具有改善心室重构的常用药物ACEI相比，ARNI改善心梗后心室重构的效果更具优势。ACEI并不能完全阻断RAS系统，ARNI具有RAS系统和利钠肽系统双重阻断作用，基础研究发现其具有抗心肌肥大、抗心肌增生、抗纤维化等多重作用，能促进心梗后早期毛细血管生成，改善心室重构。本研究为ARNI治疗心梗患者提供了新的证据，提示其在改善心室重构方面是极具潜力的药物，将来超越或取代ACEI并非没有可能。

 

　　既往在心衰患者中进行的研究，如EVALUATE-HF和PROVE-HF均证实，ARNI具有逆转心室重构的作用。EVALUATE-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗3个月与ACEI相比，显著改善心脏重构重要指标，包括左室收缩末期容积指数（LVESVi）、左室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左房容积指数（LAVI）等。PROVE-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗2周时N端脑利钠肽水平就显著下降，从基线至治疗后6个月/12个月，沙库巴曲缬沙坦持续显著改善心室重构指标。

 

　　目前关于ARNI治疗急性心梗后心室重构的研究较少，这也是开展本研究的目的。根据既往心衰研究和本研究结果，我的个人经验是临床上急性心梗患者可从小剂量（25~50 mg bid）开始应用ARNI，根据患者血压等临床情况，每2周调整一次剂量，目前基于临床研究的数据支持ARNI改善左室重构的治疗时间可达12个月。

 

　　ARNI干预心衰的时机正从治疗到预防的窗口不断前移，其在心梗治疗中的应用前景可期

　　徐延敏教授：目前ARNI已成为心衰的标准药物，被欧洲、美国、中国及澳大利亚心衰指南一致推荐为ⅠA类治疗药物，成为心衰治疗“新黄金三角”中的重要一员。除心衰外，关于其临床应用人群的探索仍在不断扩展和深入中。急性心梗是导致心衰的重要原因，逆转心室重构的最终目的也是为了改善预后、降低心衰风险和死亡风险。目前，国际多中心的PARADISE-MI研究正在进行中，旨在比较ARNI与ACEI对急性心梗后预防心衰的疗效。这些均提示，ARNI干预心衰的时机正在从治疗到预防的窗口不断前移。

 

　　目前对于心梗患者，指南推荐24 h内起始AECI治疗。随着循证积累，相信ARNI在心梗治疗中也可能会有类似的地位，特别是对前壁心梗、射血分数下降者应优先使用ARNI。关于ARNI在心梗治疗中应用，我们期待更多证据的出现！

 

　　注：沙库巴曲缬沙坦钠片目前在中国获批用于治疗射血分数降低的心力衰竭

 

　　专家简介

 

徐延敏

 

　　医学博士，教授，主任医师，研究生导师，天津医科大学跨世纪人才。毕业于天津医科大学医疗系，获心血管内科医学博士学位。天津心脏病研究所起搏与电生理研究室主任，心脏科病区主任。任天津市医学会心血管心身疾病主任委员，天津心脏重症委员会副主任委员，天津心脏病学会冠心病专业委员会副主任委员，天津市心脏康复委员会委员，中国中西医结合心脏病委员会理事，英国医学教育学会会员，天津市高级职称评定专业委员会专家，天津市医疗事故鉴定专家。

 

　　研究方向为冠心病的介入与临床，起搏电生理与快速心律失常的消融治疗。1992于中国介入培训中心进修介入心脏病学，独立完成冠脉介入治疗3000余例，率先于天津市建立膜片钳实验室并开展细胞膜离子通道的研究。承担天津医科大学5年制、7年制、研究生及卫生部心血管进修医师的教学任务，担任中国介入培训中心培训导师及考官。协助天津市及河北省多家医院开展心脏病介入治疗，获得河北省心血管学会杰出贡献奖。已完成天津市科委，天津市卫生局科技基金，天津市自然科学基金及天津医科大学等科研课题5项，填补天津市技术空白3项，参与国家自然科学基金1项，获天津市科技奖6项。参与编写《实用临床心脏病诊断治疗学》《临床医师口袋丛书》《心脏病学高级教程》《实用冠心病学》等医学著作8部，在中华心律失常学杂志及国家核心期刊杂志发表论文70篇，在国际著名杂志Cardiology等杂志发表SCI论文12篇。担任Journal of Heart and Stroke、Journal of Clinic and Experimental Cardiology编委，《生理学研究杂志》《天津医科大学学报》《天津医药杂志》《中华临床医师杂志》《实用心脑肺血管病杂志》《中国心血管病杂志》编委，担任中国介入治疗（CIT）大会主席团成员、中国介入论坛大会主席团成员、中国急性冠脉综合征介入论坛主席团成员，担任天津市海河之滨心脏病学大会秘书长，在国际心血管病会议暨国内重要会议作大会报告。已培养硕士研究生28人，联合培养博士生3人。2010~2011年受国家留学基金委派在英国邓迪大学内维尔医院做高级访问学者。