作者：北京安贞医院 杜俣 马越 秦政 雍婧雯 翟光耀 周玉杰
编者按：2018年欧洲心脏病学学会大会（ESC 2018）于德国慕尼黑胜利闭幕，此次大会日程丰富多彩，除重磅发布的指南和最新研究成果外，还有很多优秀研究以壁报形式展示。本刊特邀莅临本次大会的首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队梳理大会热点研究。
经导管三尖瓣修复欧洲多中心试验6月随访结果
背景：Edwards Cardioband瓣膜重建系统用于二尖瓣或三尖瓣返流经导管修复，其治疗功能性二尖瓣返流的安全性和有效性已在CE mark试验中得到证实。
目的：本研究拟评价接受该瓣膜重建系统治疗功能性三尖瓣返流的安全性、可行性和有效性，在此报道第一批30例患者6月随访结果。
方法：2016年10月至2017年7月，欧洲9个中心共入选伴重度三尖瓣返流患者30例。入选患者均经过各中心心脏团队严格筛选，并行围术期超声心动图和心脏CT评估。超声心动图数据由独立的核心实验室进行审核。
结果：入选患者评价年龄75.2岁，女性占73.3%，缺血性心脏病占23.3%，平均EuroSCORE II评分4.1%。基线时，83.3%患者NYHA心功能分级为III-IV级，左心室射血分数57.5%。建立手术入路、瓣膜重建系统置入和定位成功率100%。瓣膜重建系统使出院时三尖瓣环直径平均减少16.5% [（4.43±0.44）cm vs.（3.7±0.45）cm，P<0.01]。
30天随访时，2例患者死亡，其余28例患者完成随访。NYHA心功能分级为I~II级患者占82.2%。与基线心脏超声比较，PISA法测量有效返流瓣口面积降低51% [（0.79±0.5）cm2 vs.（0.39±0.3）cm2，P<0.001]，平均射流紧缩降低28% [（1.25±0.4）cm vs.（0.9±0.4）cm，P<0.001]。
22例患者完成6月随访。NYHA心功能分级为I-II级患者占85.7%。与基线时相比，6月时6分钟步行试验明显改善（278.4 m vs. 327.4 m，P<0.05），外周水肿发生率降低（76% vs. 48%，P=0.06）。PISA法测量有效返流瓣口面积降低48% [（0.73±0.5）cm2 vs.（0.38±0.2）cm2，P<0.05]，平均射流紧缩降低27% [（1.1±0.3）cm vs.（0.8±0.3）cm，P<0.001]。
结论：6月随访结果表明，症状性三尖瓣返流患者接受Edwards Cardioband瓣膜重建系统治疗安全可行。即使对入院时大量三尖瓣返流患者，该系统仍可明显缩小瓣口面积并降低三尖瓣返流。目前，研究仍在进行中，远期随访结果值得期待。
320排螺旋CT下心肌应变三维成像在肥厚型心肌病心肌纤维化诊断中的应用
背景：通常认为2D经胸超声心动图下心肌应变对早期检测左心室心肌损伤有重要价值，近期研究提示，利用320排螺旋CT同样可测算左心室心肌的三维应变值。
目的：评价CT心肌应变分析在肥厚型心肌病心肌纤维化诊断中的价值。
方法：连续入选18例行320排螺旋CT（Aquilion One）、2D经胸超声心动图（Vivid E9，GE Health.）和1.5T或3T心脏磁共振（Ingenia或Achieva）检查的肥厚型心肌病患者进行分析。心脏CT影像与心电图数据采集后，在0～95%的R-R间期，每隔5%时间段三维重建CT图像，共计20个时间段。研究比较一种新三维CT心肌应变值（3DSR）、经胸超声心动图上的区域峰值纵向应变（PLS）和周向应变（PCS）以及心脏磁共振上左心室心肌中的晚期钆增强（LGE）。在CT方面，计算出每个左心室心肌节段的3D应变值比。在经胸超声心动图方面，计算出美国心脏协会定义的17处病变中每个左心室心肌节段的PLS和PCS。
结果：ROC工作曲线分析检测心脏磁共振上LGE的最佳界值为0.3，曲线下面积（AUC）为0.88（P<0.0001），灵敏度为84%，特异性为84%。经胸超声心动图上12例PLS组患者AUC为0.68（P<0.0001），敏感性78%，特异性53%，15例PCS组患者AUC为0.51（P=0.913），敏感性49%，特异性58%。CT上3DSR的AUC显著优于PLS和PCT组（P值均＜0.01）。
结论：CT测定的3DSR在检测心脏磁共振中左心室心肌晚期钆增强的能力明显优于经胸超声心动图测定的PLS和PCS。
一种预测无心房颤动患者缺血性卒中的新模型
心房颤动（房颤）患者因心房的不规则颤动导致心房有效射血能力下降，心房内血流速减慢，在左心耳处形成涡流，加重血栓形成的风险，血栓脱落形成栓塞。因此，房颤患者卒中风险较非房颤患者显著增高。2012年欧洲房颤指南推荐CHA2DS2-VASc评分，与CHADS2评分相互补充，CHADS2评分可筛选出真正需抗凝治疗房颤患者，而CHA2DS2-VASc评分更倾向于规范抗凝，防止低危人群预防卒中抗凝过度。但在现实中，大多数患者卒中前没有房颤诊断。因此，针对非房颤及既往无卒中病史的患者，如何预测卒中及全身栓塞的可能性，预测模型呼之欲出。
本次大会一项涉及72 381例非房颤的患者卒中预测模型公布试验结果。该实验纳入72 381例无房颤、既往卒中或任何抗凝治疗的患者。随机分为两组队列：培训队列（80%，N=57 680）和验证队列(20%，N=14 701)。使用血栓栓塞事件为复合终点，包括缺血性卒中、短暂性缺血发作（TIA）和全身性栓塞。首先，通过培训队列中的单变量分析后确定协变量。所有增加卒中发展风险的变量（P<0.20）均纳入多变量分析。在最终模型中的协变量赋值之前，进行组间交互分析。最终发现，充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、肾脏疾病、年龄（65~74岁）、主动吸烟、冠状动脉血管阻塞≥2根及血管疾病（包括外周动脉疾病和主动脉斑块）与非房颤患者卒中密切相关。其中，年龄≥75岁和血管疾病（包括外周动脉疾病和主动脉斑块）与卒中相关性最高。得分超过4分患者其年卒中风险为1.70%，建议服用抗凝药物预防卒中。该卒中评分的预测模型效果好。
对房颤伴心力衰竭患者的消融治疗应在全国范围内推行
背景：小型随机对照试验已经表明，心力衰竭（心衰）的房颤患者行消融手术后预后良好，但缺乏真实世界大规模队列研究。
目的：探讨消融治疗对房颤合并心衰患者的疗效及转诊模式。
方法与结果：通过丹麦全国登记册，对2005年1月1日至2017年4月1日，所有房颤合并心衰患者进行登记。在12年随访期间，共纳入72 592例患者，其中，共有1103例（1.5%）患者接受消融治疗，65岁以下累积发病率为9.5%，而65~75岁累积发病率为2.0%，75岁以上累积发病率为0.0%。在研究期间，共有7779例患者首次接受消融治疗房颤，其中，1267例（16.3%）有心衰。房颤患者住院或消融后复律事件的六年累积风险：心衰患者（61%）与无心衰患者(57%)无差异（P=0.067）。房颤持续时间<2年的心衰患者与>2年的相比，房颤或复律的复合入院终点风险显著降低（P<0.001）（图1）。所有复合终点定义为发生在消融后三个月的消隐期事件。
结论：在现实世界的队列研究中，1.5%的心衰合并房颤患者被推荐消融，并且转诊率随年龄的增长而显著降低。早期接受消融治疗与房颤合并心衰患者的复律以及再入院风险相关。
图1
基于抗血栓治疗方案的新型口服抗凝药物的网络荟萃分析
背景：除P2Y12抑制剂（I）或双联抗血小板治疗（DAPT）外，不同剂量的新型口服抗凝药物（NOACs）的比较效果尚未得到评估。
目的：评估不同剂量的NOAC与P2Y12I或DAPT的主要出血和主要不良心血管事件（MACE：心肌梗死，卒中和全因死亡的复合事件）的相对风险。
方法：使用PubMed，EMBASE和CENTRAL（2017年11月开始）选择8项随机对照试验（33 947例患者）。在贝叶斯网络荟萃分析中，计算后验分布的优势比（OR）的中值估计值，可信区间为95％（CrI）。 使用马尔可夫链蒙特卡罗（MCMC）建模估计在累积排序曲线（SUCRA）下基于表面的每个处理组的相对排序概率。
结果：NOACs剂量较高或当DAPT加入NOACs而不是P2Y12I时，大出血风险较高。MCMC将达比加群（D）110 mg BD+P2Y12I列为关于大出血风险的最安全疗法（SUCRA，0.92），其次是，D 150 mg BD+P2Y12I（SUCRA，0.84）和利伐沙班（R）15 mg OD+P2Y12I（SUCRA，0.72），而阿哌沙班（A）10 mg BD+DAPT被评为最不安全的治疗（SUCRA，0.07），然后是R 5 mg OD+DAPT（SUCRA，0.17），R 10 mg OD+DAPT（SUCRA，0.19）和A 10 mg QD+DAPT（SUCRA，0.22）。就MACE事件而言，R 10 mg OD+DAPT被评为最有效的治疗（SUCRA，0.94），与A 5 mg BD+DAPT相比，风险降低50％ [0.50（0.27~0.89）]，与D 110 mg BD+P2Y12I相比，风险降低64％[0.36（0.18~0.68）]，与D 150 mg BD+P2Y12I相比，风险降低48％[0.52（0.26~0.97）]。
结论：在所有抗血栓治疗方案中，R 10 mg OD+DAPT降低MACE事件的可能性最高，而D 110 mg BD+P2Y12I在大出血并发症方面被评为最安全的组合。