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CHC2018丨刘蔚教授:难治性高血压药物治疗新认识
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 编辑:国际循环网 时间:2018/8/10 14:46:00    加入收藏
 关键字:高血压 药物治疗 
  编者按:研究表明,难治性高血压临床风险高,需明确诊断和有效的治疗方法。8月2~5日,CHC 2018大会上,卫生部北京医院刘蔚教授针对难治性高血压的药物治疗,发表了自己的新观点,现撷取精彩内容如下。
 
  
卫生部北京医院 刘蔚教授
 
  难治性高血压的诊疗现状
 
  刘蔚教授在报告中谈到,难治性高血压从定义中可看出,最重要的是指使用了3种以上降压药或4种降压药,血压仍未达标。近期,国外杂志发表的一篇文章,对难治性高血压的分析显示,在日常临床工作中,难治性高血压达12%~15%,而这其中有1/3为假难治性高血压,可能原因是血压测量不准确,药物选择不合适等。
 
  去肾交感神经支配术(RDN)的提出为难治性高血压提供了新治疗方法,2016年Blood Pressure Monitoring杂志发表的一项研究,比较RDN与降压药物的疗效,综合分析结果显示,RDN治疗疗效并不优于药物治疗。截至目前,RDN治疗技术是难治性高血压治疗中非常有效的治疗方法,但因这种技术仅被少数医生所掌握,技术的复杂性、仪器的复杂性,临床肾动脉外膜交感神经过度激活导致的难治性血压升高很难诊断,因此,一系列问题导致RDN技术仍在进一步探索中。未来,期待RDN技术能为难治性高血压带来更多获益。目前,药物治疗仍是难治性高血压的重要治疗方法。
 
  难治性高血压治疗新策略
 
  难治性高血压患者的药物治疗主要有以下几方面:足剂量治疗;强调联合治疗策略;多靶点选择降压药,高血压发病机制非常复杂,若只针对一个靶点降压治疗,疗效可能欠佳;重视具有降压作用的其他药物;根据个体血压升高机制的药物选择;精准治疗,即药物基因组指导下的药物选择。总之,针对难治性高血压,如果能从这六方面进行合理选择用药,则大多数可得到有效控制。
 
  关于难治性高血压的药物足剂量治疗,其理论依据来源于一项荟萃分析,比较最常用降压药物的剂量增加与血压降低的相关性。结果发现,常用五大类降压药物无论是噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂等,均随剂量增加而提高疗效。然而,并非所有降压药物增加剂量,都会带来很好的疗效和安全性,如该荟萃分析中显示,利尿剂和钙离子阻滞剂随剂量增加,其疗效增加的同时,不良反应也增加,但RAS抑制剂则未带来更多不良反应。
 
  美国JNC8指南对降压药物治疗策略的推荐,有三种不同的治疗方案均多次强调使用到最大剂量:先选用一种降压药物,逐渐增至最大剂量,若血压仍不达标加用第二种药物;先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物,将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压;如果使用两种药物血压仍未达标,则选用第三种药物(避免ACEI和ARB联合使用),将第三种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。
 
 
  ESC指南推荐的多种降压方案中:明确单药和联合方案的推荐地位,逐级增加降压强度;显著血压升高、心血管风险为高危和极高危的患者,推荐联合治疗;无论单药或是联合,足剂量均是重要的调整方案之一。
 
  多靶点选择降压药方面主要包括中枢性降压药(如甲基多巴)、交感神经末梢阻滞剂、直接血管扩张剂、ATP敏感性钾通道开放剂、盐皮质激素受体阻滞剂(螺内酯)和固定复方制剂。如一项有关沙库巴曲缬沙坦(脑啡肽酶抑制剂+ARB)的研究表明,与缬沙坦相比,其双重作用可提供互补且更好的降压作用。
 
 
  近年来,非降压药物的降压作用引起学者关注。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2)是一种新型降糖药,可同时控制血压和血糖。SGLT-2在体内主要负责肾脏对葡萄糖的重吸收,以主动转运方式逆浓度梯度转运葡萄糖。SGLT-2抑制剂通过抑制近曲小管葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄从而降低血糖。SGLT-2抑制剂的降压机制仍不明确,目前,认为其具有导致尿糖增加的渗透性利尿作用,通过减少血容量使血压降低。
 
  结语
 
  刘蔚教授总结中强调,难治性高血压治疗的关键是:第一,判断是否为真正的难治性高血压;第二,生活方式改善,特别是盐敏感性高血压患者,一定要限制盐的摄入;第三,降压药物选择和剂量一定要正确,如果患者对某种药物不敏感要及时更换敏感药物,并给予最佳治疗剂量;第四,排除继发性高血压的可能。
 
 
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