在过去几十年中，诊断和治疗的进步大大改善了急性冠状动脉综合征（ACS）患者的健康状况。既有与年龄相关的生理变化，也有心血管积累危险因素增加ACS的易感性。与年轻患者相比，大量且不断增长的老年人ACS的结局相对较差。增加的动脉粥样硬化斑块负担和解剖疾病的复杂性，加上年龄相关的心血管和非心血管共病，导致观察到的老年人预后较差。老年综合征，包括衰弱、多种病症、认知和身体功能受损、多重用药以及其他复杂的治疗，均可能破坏基于指南的治疗疗效，以及老年人生存和康复能力。在这份美国心脏协会（AHA）的科学声明中，(1)回顾了易导致ACS和治疗复杂性的年龄相关生理变化；(2)描述常见老年综合征对心血管疾病结局的影响；(3)推荐适合年龄和与指南一致的血运重建和ACS治疗策略，包括治疗过度、心脏康复的使用、姑息治疗服务和整体方法。个体化风险评估和以患者为中心的治疗决策贯穿始终。现撷取部分与读者共享。
在过去几十年中，诊断和治疗的进步大大改善了急性冠状动脉综合征（ACS）患者的健康状况。既有与年龄相关的生理变化，也有心血管积累危险因素增加ACS的易感性。与年轻患者相比，大量且不断增长的老年人ACS的结局相对较差。增加的动脉粥样硬化斑块负担和解剖疾病的复杂性，加上年龄相关的心血管和非心血管共病，导致观察到的老年人预后较差。老年综合征，包括衰弱、多种病症、认知和身体功能受损、多重用药以及其他复杂的治疗，均可能破坏基于指南的治疗疗效，以及老年人生存和康复能力。在这份美国心脏协会（AHA）的科学声明中，(1)回顾了易导致ACS和治疗复杂性的年龄相关生理变化；(2)描述常见老年综合征对心血管疾病结局的影响；(3)推荐适合年龄和与指南一致的血运重建和ACS治疗策略，包括治疗过度、心脏康复的使用、姑息治疗服务和整体方法。个体化风险评估和以患者为中心的治疗决策贯穿始终。现撷取部分与读者共享。
每年大约有72万美国人经历过急性心肌梗死（MI）或冠状动脉疾病（CAD）相关死亡，33.5万美国人每年都有复发性疾病。老年人口受到的影响尤为严重。≥75岁的成年人约占所有ACS住院患者的30%~40%，并且在这部分人口中观察到大多数与ACS相关的死亡。这些患者常表现为动脉粥样硬化斑块负荷重、解剖结构复杂、钙化、血管迂曲、开口病变、多支血管病变、左主干狭窄。除了这些疾病特异性的治疗挑战外，老年人还更有可能伴有老年综合征，这加剧了总体预后风险。衰弱、多种病症、认知障碍、功能下降、营养缺乏等在老年人中流行增长。在当代医疗保健趋势下，这些老年人的复杂性也深度影响着ACS的最佳管理。
被认为是ACS治疗有效性和安全性的标准的临床试验主要招募年龄<75岁的患者，大多数不包括患有老年疾病的候选人。然而，在当代临床实践中，心血管疾病和老年风险也相互交织，两者都与确定治疗方法相关，以最大限度减少不良后果，并实现老年人最重视的健康状态。及时区分不同类型的心肌梗死，特别是非梗阻性冠状动脉心肌梗死，对于避免不必要的诊断检查、临床决策的异质性和重要治疗方法的使用不足至关重要。这些差距凸显了更新老年人ACS管理建议的必要性，综合了AHA关于老年人ACS的第一份科学声明发表以来激增的信息。2007年美国心脏协会的声明确立了对老年人群进行临床研究的必要性。本文件主要关注75岁以上的成年人。
肾脏功能衰退
虽然生理性衰老对心血管系统有广泛的影响，但肾脏功能与ACS尤其相关，因为它加剧了发病率和死亡率，也降低了诊断的准确性和治疗决策的难度。肾功能衰退经历宏观和微观解剖改变，如肾囊肿、局灶性炎症、皮质体积减少、肾硬化（年龄相关组织学改变）和肾动脉粥样硬化。肾脏的其他病理生理改变包括肾小球和肾小管的丧失以及间质纤维化的增加，这些需要与其他疾病综合征区分，例如与糖尿病和高血压相关的疾病综合征。衰退的肾脏还伴有肾小管功能障碍，降低钠再吸收、钾排泄和尿液浓缩能力，导致体积衰竭和药物毒性风险，所有这些都可能导致急性肾损伤（AKI）。因为与衰老相关的肾功能丧失，慢性肾脏疾病（CKD）也更有可能在老年患者中发展。CKD与冠状动脉钙化增加有关，这对血运重建策略和结果有重要意义。
肾脏病变评估包括通过肾小球滤过率评估肾功能。肾功能包括尿白蛋白测试，血清钠，钾，钙，磷酸盐等电解质评估，以及容量评估。老年人的血清肌酐不如年轻人可靠，因为在低肌肉量的情况下，血清肌酐可能是假性低。
肾脏病变对ACS的意义
心肾综合征被定义为心脏和肾脏的双向病理生理障碍，Ronco最初将其分为5类，这5种心肾综合征亚型是根据急性程度和器官受累顺序进行分类，这在AHA之前的科学声明中有详细讨论和总结。心肾综合征1型被定义为导致AKI的急性心脏病，通常由ACS、急性心力衰竭或心脏手术引起。Vandenberghe等在系统回顾和meta分析的基础上，发现ACS患者中AKI的患病率为12.7%。AKI的程度越重，结果越糟，包括死亡（风险比RR=3.53；95%CI：2.04~6.10）、重症监护病房（ICU）的住院时间和再住院次数。老年患者的AKI通常伴有多种合并症，包括糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病。
老年综合症
老年综合征是多因素疾病，在老年人中越来越普遍。虽然它们是临床综合征，但大多数都源于年龄相关的生理性衰弱，而这些是CVD的基础。例如包括多种病症、衰弱、功能下降（认知和身体）、谵妄、感觉下降（听力、视力和疼痛）、跌倒。值得注意的是，老年综合征的发病率和流行性在很大程度上与心血管风险概况相似，例如心血管风险低的老年人发生老年综合征的风险也较低。相反，患有ACS的老年人更有可能出现一系列功能（身体和认知）储备下降，从轻度损伤到更严重的下降。此外，一种或多种老年综合征的存在可能会严重影响临床表现、临床病程和预后、治疗决策和ACS对治疗的反应。因此，治疗老年ACS患者的临床医生必须警惕老年综合征的存在，并能在适当的时候将其纳入治疗计划（图1示）。
图1. ACS与老年综合征的双向关联
老年人经皮血运重建
老年患者的STEMI管理遵循与年轻患者相同的一般原则。伴有STEMI的老年人急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的指征应考虑STEMI相关变量，包括表现延迟、心电图变化程度，左室功能障碍，以及患者相关变量，包括重度合并症，重度认知障碍和有限的预期寿命。除了这些终末期疾病进程之外，只要符合患者的意愿，即使对于非常高龄的患者，急诊PCI也是安全有效的。对于老年NSTEMI患者，血运重建之前的心血管（如症状控制和低出血风险）和非心血管（如功能、独立性、生活质量和整体幸福感）风险评估是获得最佳结局的关键因素。
老年人手术血运重建
关于手术风险评估与患者选择，目前，手术死亡的预测风险为<0.5%，即82岁男性，无重大合并症，接受冠状动脉旁路移植术（CABG），定义为手术后30天内死亡或入院期间死亡。在既往20年中，老年患者手术血运重建相关的经校正的手术死亡风险稳步下降，这归功于病例选择和围手术期管理的逐步改善。在此期间，美国每年接受手术血运重建术的老年患者数量几乎没有变化，而危险因素和合并症的患病率，包括糖尿病，术前透析，慢性阻塞性气道疾病、心力衰竭、脑血管疾病及既往卒中、既往经皮介入治疗、左主干病变、急症均显著增加。
正如其他风险分层系统一样，大多数手术风险评分不包括对衰弱或其他老年领域的正式评估，这些是老年患者心脏手术后结局的重要决定因素。衰弱是一个特别相关的风险因素。以临床和官方数据为基础的方法来定义衰弱可能会提高老年患者标准风险预测系统的准确性。例如，在分析2005~2016年，使用国家官方数据库确定了200万名接受CABG的患者，根据约翰霍普金斯大学校正临床组衰弱指标，4.0%被认为是衰弱。在该分析中，衰弱（即存在上述任何一种诊断）是主要并发症和费用的独立预测因子，并与手术死亡几率增加2倍相关（校正OR=2.49，95%CI：2.3~2.7）。同样的衰弱指标也被报道与CABG术后的长期生存显著降低相关：在2008~2015年加拿大安大略省进行手术的40 083例患者分析中，其中22%被定义为衰弱，衰弱患者4年校正后的死亡率显著更高（校正后HR=1.2，95%CI：1.12~1.28）。据报道，步态速度也可预测心脏手术后的长期生存。
END
参考文献
Abdulla A. Damluji，Daniel E. Forman，Tracy Y. Wang， etal.Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation. 2022;146:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001112
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