尽管这些年在药物和经皮冠状动脉介入术或外科手术方面取得了进展，但在全世界，冠状动脉疾病仍然有着很高的发病率和死亡率。早期发现易破裂斑块被认为在冠状动脉疾病预防中起着核心作用。
美国马里兰州医院Renu Virmani教授在TCTAP 2021会议上阐释了动脉粥样硬化斑块进展进展的机制，同时指出，由于斑块破裂，出血和愈合而导致的管腔狭窄的可能性。
通过对800多例因冠状动脉疾病猝死病例的尸检显示，55％至60％的受试者的潜在病因是斑块破裂，而30％至35％的病因是斑块侵蚀，其余的2%至7%的患者的血栓归因于钙化结节。
Virmani教授指出，与斑块破裂相比，斑块侵蚀中检出的钙化现象要少得多（23％ vs 69％），并进一步分享了40年来积累的数据。在尸检中发现，斑块破裂是大部分患者死亡的主要原因，在通过心电图（ECG）和心肌酶升高诊断为急性心肌梗死的患者中，有75％发生斑块破裂。相比之下，患有急性心肌梗死（AMI）的女性中约有37％出现斑块侵蚀，而男性中只有18％。
总体而言，斑块侵蚀似乎是50岁以下女性突然发生冠心病死亡的急性冠状动脉血栓的主要原因。斑块侵蚀主要发生在较年轻的人群中，尤其是在有吸烟史的女性中。
因此，血栓的病因取决于年龄和性别。而斑块破裂是男性和50岁以上的绝经后女性发病的主要机制。虽然不能确定具有侵蚀倾向的斑块的明显形态特征，但是潜在斑块由病理性内膜增厚或纤维斑瘤组成。
钙化结节是血栓形成的另一种底物，尤其是在冠状动脉钙化程度高，动脉畸形，糖尿病和慢性肾脏病的老年人中。钙化结节导致纤维帽的不连续性，腔内表面不规则且无内皮细胞和上腔血栓形成，是2%～7%的冠状动脉血栓和4%～14%的颈动脉血栓发生急性冠状动脉事件的基本机制。这里对冠状动脉内成像方法进行检测，以确定其识别高危斑块和评估罪犯病变的能力。虽然仍然存在局限性，但光学相干断层扫描 (OCT)和光学频域成像(OFDI)提供了最高分辨率的图像和确定的冠状动脉斑块的详细结构。新的成像模式正在评估，以克服这些限制。
通过对尸检获得的人冠状动脉进行高分辨率的显微CT，还可以更详细地观察到斑块的细微细节。与碘相比，软组织和钙的透明度更高。显微 CT可以清楚地区分结节钙化与片状钙化，这是仅使用放射照相无法实现的。在临床，如果图像质量可以提高到这个水平，我们对动脉粥样硬化的理解将大大增强。
尽管从血液测试到遗传学、影像学和血液动力学的诊断学取得了长足的进步，但鉴定具有较高不良事件风险的患者和斑块的能力仍然有限。尽管如此，技术和诊断的进步，以及跨学科研究将为易感患者的高风险斑块提供预防和治疗方法。
专家简介
朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。TCTAP主席团成员。
2012年7月至2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月至2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中擅长多种心内科疾病的诊断与治疗。尤其是冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。先后发表SCI论文十余篇，参编著作4部。曾多次在国内外大型会议上发言并获奖。
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