影像学技术是心血管疾病诊断中的重要工具。第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛(10th CTSC)设立影像单元,邀请山东大学齐鲁医院张梅教授为与会者阐述在肿瘤治疗相关心脏损害中影像学技术的应用。
编者按:影像学技术是心血管疾病诊断中的重要工具。第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛(10th CTSC)设立影像单元,邀请山东大学齐鲁医院张梅教授为与会者阐述在肿瘤治疗相关心脏损害中影像学技术的应用。
山东大学齐鲁医院 张梅教授
肿瘤心脏病学
随医学技术的进步,恶性肿瘤患者生存时间显著延长。肿瘤治疗潜在的心血管毒性及其所致心血管事件发生率与日俱增,心血管疾病已成为癌症生存者的第二大死亡威胁。
来自瑞典的流行病学数据显示,男性肿瘤患者心血管事件风险较高,其中,血液系统肿瘤和乳腺癌占绝大多数。
美国临床肿瘤学会(ASCO)临床实践指南指出,蒽环类联合曲妥珠单抗治疗可显著增加乳腺癌患者心功能障碍风险,建议对接受治疗的患者进行全面评估和随访监测。
肿瘤相关心血管并发症主要包括:心肌损伤、心功能减退、心力衰竭(HFrEF和HFpEF)、心脏瓣膜病、冠状动脉疾病、心包疾病以及高血压、血栓栓塞性疾病、外周血管病和卒中、肺高血压和心律失常(尤其是导致QT间期延长的药物)等。
根据2017年《心脏超声学杂志》(Journal of Echocardiography)公布的化疗相关心脏毒性的分类标准,化疗药物的心脏毒性可分为:
1) I型 指可造成不可逆的心肌细胞丢失(坏死或凋亡)、具有剂量依赖性的蒽环类药物;
2) II型 指造成可逆的心肌细胞功能障碍(线粒体等改变)、没有剂量依赖性的曲妥珠单抗。
其中,蒽环类药物的心脏毒性还分为急性、慢性和迟发性三类:
1) 急性,在给药后几小时或几天内发生,常表现为心内传导紊乱和心律失常,极少数表现为心包炎和急性左心衰竭;
2) 慢性,在化疗1年内发生,表现为左心室功能障碍,最终可导致心力衰竭;
3) 迟发性,在化疗后数年发生,可表现为心力衰竭、心肌病及心律失常等。
抗肿瘤治疗心肌损伤和心功能减退
抗肿瘤治疗心肌损伤和心功能减退是是指:
1. 出现心力衰竭症状者,LVEF降低≥5%且低于LLN(54%);
2. 未出现心力衰竭症状者,LVEF降低≥10%且低于LLN(53%)。
此外,GLS降低>15%提示亚临床心肌损伤
超声心功能检查方及注意问题
放化疗相关心脏毒性的检查方法中,超声心动图主要采取3D、2D辛普森法和收缩期心肌整体纵向应变(GLS)的方式测量LVEF检测心脏受损情况。
2D双平面辛普森发评估左心室蛇血功能,应在治疗前、中、后均开展,但评估重复性略差。
3D测量心脏功能的重复性较好,担忧来与图像质量和操作者经验。对于同一患者的治疗过程,应由统一医生使用同一仪器监测以降低变异性。
GLS能很好预测左心室收缩功能的改变。与基线水平相比,GLS下降>15%表明左心室收缩功能降低。但倾向于同一操作者使用同一仪器以便合理解释结果。
抗肿瘤治疗患者风险评估
风险评估是抗肿瘤治疗患者管理的关键步骤,主要评估药物相关风险和患者相关危险因素。总体风险通过心脏毒性风险评分(CRS)进行,风险分类来自于药物相关风险评分加上患者相关危险因素的个数,其中CRS评分>6属于很高风险,5~6为高风险,3~4为中等风险,1~2为低风险,0为极低风险。
1. 药物相关风险分为高风险(4分)、中等风险(2分)、低风险(1分)和罕见风险(0分);
2. 患者相关危险因素
1) 检查项目包括经胸超声(TTE)和应变、心电图、肌钙蛋白等于患者相关的危险因素
2) 危险因素包括心肌病或心力衰竭、冠状动脉疾病或外周动脉疾病、高血压、糖尿病、此前或近期使用过蒽环类药物、此前或近期接触过胸部放射线、年龄15~65岁、女性。
抗肿瘤治疗患者管理流程
根据风险评估的结果,不同风险级别的人群采取不同的管理流程。
1. 很高风险
每个化疗周期前后及结束后的3~6个月、1年行经胸超声测应变,整个化疗过程中可监测心电图、肌钙蛋白和经胸超声;
2. 高风险
每3个化疗周期前后及化疗结束3~6个月、1年行胸超声测应变,整个化疗过程中可监测心电图、肌钙蛋白和经胸超声;
3. 中等风险
化疗中期、结束及结束后3~6个月行胸超声测应变,化疗中期可监测心电图和肌钙蛋白;
4. 低风险
化疗结束后可检查经胸超声测应变或监测心电图和肌钙蛋白;
5. 极低风险
不需任何检查。
总 结
超声技术可早期发现抗肿瘤药物所致心脏毒性,无创且简单。由于超声测量的新功能指标的敏感性和准确性不同,应注意选择合适的方法。超声技术作为动态监测手段应注意操作的重复性问题,尽量减少误差。超声心动图检查多种指标在抗肿瘤药物中的应用价值尚需进一步研究。