编者按：心房颤动（房颤）增加卒中风险，大部分房颤患者需长期口服抗凝药物（OAC），以降低血栓形成与卒中风险。然而，对一部分因各种因素不能或不愿长期OAC治疗的患者，需通过介入封堵左心耳以预防栓塞与卒中发生。7月1日，CSA&TISC 2018大会心源性卒中的管理专场，首都医科大学附属北京天坛医院陈步星教授针对左心耳封堵在AF患者卒中预防的应用进行了详细介绍。

 

　　房颤是临床最常见的心律失常，其与卒中关系密切。有资料显示，我国房颤患者13%~24%发生卒中，而在卒中的各种病因中，房颤约占20%，因此，预防房颤患者发生卒中是目前心血管内科和神经内科医生共同关注的焦点问题。

 

 

　　目前，对房颤患者的治疗措施包括通过抗心律失常药物或射频消融手术尽量使患者恢复正常窦性心律。如果通过各种手段不能使房颤恢复窦性心律，则一方面可通过药物控制心室率，减轻患者临床症状，另一方面需对房颤患者进行卒中风险评估（常用CHA2DS2-VASc评分表）。对卒中高危房颤患者，需给予长期口服抗凝治疗（OAC），包括传统的口服维生素K拮抗剂（华法林）和非维生素K拮抗剂（NOAC，新型口服抗凝药）。

 

 

　　对不适合或不愿意长期OAC或在OAC期间仍出现卒中的患者，临床应如何处理？众所周知，非瓣膜性房颤患者，90%的血栓来自左心耳，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中风险。因此，左心耳干预预防血栓栓塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。相对于外科封闭/切除左心耳而言，经导管LAAO属微创手术，手术技术相对简单，患者恢复快而最为引人注目。

 

　　首个左心耳封堵器WATCHMAN预防卒中的多中心、前瞻性、随机临床试验研究PROTECT-AF 4年随访数据显示，与口服华法林治疗，WATCHMAN在主要有效性终点（所有卒中和体循环栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆优于华法林。WATCHMAN左心耳封堵器已在多个国家上市，经验也在不断增加。目前，国内已有三种品牌左心耳封堵器上市，包括WATCHMAN、Amplatzer心脏封堵器（ACP）和国产Lambre封堵器。

 

 

　　由于现在仅有PROTECT-AF和PREVAIL两个试验对比了WATCHMAN与华法林的效果，结果显示，LAAO在预防具有中度卒中风险的房颤患者中不劣于华法林，出血风险可能更低。因此，目前，国外指南对房颤患者推荐LAAO等级相对较低。2016年欧洲ESC房颤管理指南中对高卒中风险且不能抗凝的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。随临床经验的积累，LAAO在临床应用例数不断增加，适应证也在不断扩大。目前，欧洲ESC和美国ACC及我国中华医学会心电生理和起搏分会均发布了专家共识，对LAAO技术要求、适应证和存在的问题进行详细表述。

 

　　尽管LAAO在临床应用成功率高（96％以上），取得良好效果，但不可否认仍存在一定比例的并发症，如心包压塞、器械相关血栓、卒中、死亡和LAAO存在封堵不完全等问题。另外，还需有更多的随机对照试验（RCT）研究证据：①抗凝禁忌或OAC期间卒中患者的LAAO；②LAAO与新型口服抗凝药物的对比；③LAAO术后抗血小板策略等。综合国内外指南与共识，LAAO在房颤患者卒中预防中的作用值得关注，对高卒中风险、长期OAC禁忌、OAC期间INR达标状态下仍发生卒中的患者具有重要意义。由于华法林在房颤卒中预防中的广泛证据，LAAO尚不能代替其作用。虽部分临床试验证明了LAAO在安全性、有效性和复合终点方面的优势，但大规模RCT、长期随访的研究仍缺乏。LAAO患者术后抗凝、抗血小板策略仍待完善。LAAO在房颤卒中预防中的前景如何，我们拭目以待。

 

　　专家简介

 

 

　　陈步星，男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科大学附属北京天坛医院心内科主任。1989年毕业于福建医学院临床医学系，1996年北京医科大学（现北京大学医学部）内科学临床心血管内科博士毕业，并获医学博士学位。先后在北京大学人民医院心内科任主治医师、副主任医师5年。曾任北京电力医院副院长，心内科主任8年。2010年10月至今任首都医科大学附属北京天坛医院心内科主任。

 

　　从事冠心病介入性诊断和治疗技术20余年，擅长冠心病介入治疗，心血管内科疑难疾病的诊治。在国内外发表学术论文70余篇，参编学术著作十余部，主编或副主编专著5部。担任：中华医学会心血管分会预防学组成员、中国医师协会心血管内科分会委员、北京医师学会心血管内科专科医师分会常务理事、中华医学会医疗鉴定专家库成员、北京医学会心血管病学分会常务委员、中国康复医学会心血管病专业委员会委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员、中国老年医学会高血压分会常务委员、中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家委员会副主任委员、北京卫生局健康科普专家、北京健康管理协会学术指导专家委员会委员、北京市心血管介入质量控制与改进中心专家委员会委员、北京心脏学会秘书长和长城国际心脏病学术会议组委会秘书长等，《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《JACC-CI中文版》和Laser in medical science等杂志编委或审稿人。