全主动脉弓置换术是治疗广泛性主动脉夹层的最新进展，即在深低温停循环下联合全弓置换及支架象鼻技术，在胸骨正中切口下将血管内象鼻支架通过主动脉弓顺行置入降主动脉中，一期修复广泛性夹层动脉瘤，是外科手术与血管内介入技术的良好结合，是传统象鼻手术的替代性治疗。

　　该术式适应证包括缔组织疾病、血管瘤直径＞4.5 cm，病变累及主动脉弓分支血管以及主动脉弓破裂。这种术式与夹层主动脉瘤实施主动脉弓置换不同，需在升主动脉移除后制定手术计划。为减轻选择性顺行脑灌注痛苦，体温需降至18~20℃。

　　深低温停循环

　　该策略是脑保护的首要方法，可降低颅内糖和氧的代谢率，减少体温依赖性兴奋性神经递质释放，抑制促凋亡反应，减少自由基和炎症细胞因子。

　　深低温停循环超过25 min可引发短暂性神经功能障碍，认知功能、肌肉调节功能缺失并延长住院时间，可能引起凝血障碍和肾功能不全。如果深低温停循环超过40 min，神经功能障碍发生率更高。随着新出现的脑灌注策略出现，主动脉弓术中直接深低温停循环方式受到质疑。

　　选择性顺行脑灌注

　　如果单侧进行，取决于Willis环完整性，而且易导致脑内过度灌注/水肿。如果双侧灌注，更符合生理特征，但安全性需考量，要求在左颈动脉直接插管。

　　该方法有助于保护脑部神经。主动脉血流易流向夹层，所以从腋下动脉插管顺行血流，可能间接流入真腔，建议速度为10 ml/kg/min。单侧灌注，除非大脑左半球饱和度下降。

　　选择性顺行脑灌注将传统治疗转变为中度低温，中度低温可保留大脑自调节功能，有利于灌注平均分配，缩短心肺转流时间。中度低温能减少在较高体温情况下身体缺血和脊髓/腹部组织损伤风险。让脊髓缺血期间更安全（37℃可缺血20 min，32℃可维持50 min，28℃时可延至75 min）。

　　小结

　　深低温停循环、逆行脑灌注和选择性顺行脑灌注3种技术目前均在临床使用，每种技术均有其优缺点。对老年患者来说，体外循环时间越短越好，中度低温情况下可行选择性顺行脑灌注。有脑血管意外者需预先处理，重建脑血流，联用选择性顺行脑灌注+低温停循环以保护脑神经最安全。