STEMI患者选择症状指导下非罪犯血管血运重建还是完全血运重建？

　　周玉杰  北京安贞医院

　　对ST段抬高的急性心肌梗死治疗应首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。 40%～65%的ST段抬高性心肌梗死患者除罪犯血管病变外，还存在1支或以上非罪犯血管病变。而且相对于单纯罪犯血管病变的患者而言，这类患者预后不佳。目前对于ST段抬高心肌梗死伴多支血管病变行PCI治疗存在3种治疗策略：①血液动力学稳定时，急诊仅处理罪犯血管；②血液动力学不稳定或同时存在2支罪犯血管时，行多支血管PCI，急诊处理罪犯血管及≥1支非罪犯血管；③分期PCI，急诊处理罪犯血管后，2次处理≥1支非罪犯血管，除非血液动力学不稳定（Ⅲ，C）。但对非罪犯血管是否需要处理及是否与非罪犯血管一起处理，目前尚无定论。

　　Kevin R等进行的最新荟萃分析提示，分期PCI能够改善近期和远期生存，并减少再次PCI；多支血管PCI增加院内死亡；无论手术时机如何，多支血管PCI和分期PCI均降低长期死亡率。目前不推荐多支血管PCI，严重的非罪犯血管病变建议择期处理。PCI应处理导致心肌缺血的相应冠状动脉，对于不诱发缺血症状的冠脉病变，再血管化的获益不明显。因此，对于非罪犯血管病变，可在2次PCI之前进行其他无创检查或者FFR检查以进一步明确血运重建的必要性。

　　我们还收到热心读者朱云民（山东省淄博市桓台县人民医院）对该话题进行的点评，已获有奖争鸣互动一等奖，内容如下：
　　ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴多支血管病变（MVD）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最佳方式仍是悬而未决的问题。虽然目前指南推荐除非患者血液动力学不稳定，非罪犯血管不应尝试PCI治疗。PCI是否只能用于梗死相关动脉还是可以完全血运重建，行同时或阶段PCI治疗是否改善预后仍不清楚。现有证据使治疗方式选择产生争议，相关问题在第62届美国心脏病学学会（ACC）年会上引起与会专家热议。
从理论上讲，争议双方的观点都有一定的理由和证据，但又都不能完全说服对方。根据我的经验和循证医学理论，我认同这样一种观点，在临床工作中，一般医疗单位应严格遵从目前指南推荐，除非患者血液动力学不稳定，非罪犯血管不应尝试PCI治疗。
既然目前 “PCI是否只能用于梗死相关动脉还是可以完全血运重建，行同时或阶段PCI治疗是否改善预后仍不清楚”，且“现有证据使治疗方式选择产生争议”，我们只需等待相关专家继续进行进一步研究，直到有足够多大型随机、对照、双盲、临床试验证实的治疗方法出现，那时争议自然迎刃而解，相关指南自会与时俱进、及时更新，指导新的临床实践。