傅向华  河北医科大学第二医院

　　2013年10月14日，美国心血管造影与介入协会（SCAI）在JACC杂志上以专家共识方式，发表冠状动脉血运重建后有临床意义的心肌梗死（MI）新定义和诊断标准，以期替代过去的传统定义。

　　新定义更重视CK-MB

　　2012年版传统定义将经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性MI定义为：PCI术后48 h肌钙蛋白（cTn）升高>正常值上限（ULN）的5倍且有特殊临床表现或心电图特征；将冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性MI定义为：CABG术后48h cTn升高> ULN的10倍且有特殊临床表现或心电图特征。与传统定义相比，新定义要求：冠状动脉血运重建后 48 h 内肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB）水平升高≥ULN的10倍；若无法获得 CK-MB基线水平，则采用肌钙蛋白I（TnI）或T（TnT）水平升高≥ULN的70倍。由此可见，新定义更强调CK-MB在诊断冠状动脉血运重建相关性MI中的价值和作用。

　　新定义重视基线标志物水平

　　新定义强调获取心肌坏死标志物基线水平的重要性，强调需要区分CK-MB（或cTn）基线水平正常和升高患者，对基线水平升高患者，还需区分标志物水平是否处于稳定或降低阶段。具体定义和诊断标准如下：①CK-MB基线水平正常：CK-MB水平升高≥10倍ULN，或CK-MB水平升高≥5倍ULN且心电图至少2个相邻导联出现新病理性Q波或新的持续存在的左束支传导阻滞；若不能获得CK-MB基线水平，cTn（I或T）水平升高≥70倍ULN，或cTn（I或T）≥35倍ULN且心电图至少2个相邻导联出现新病理性Q波或新的持续存在的左束支传导阻滞。②心肌坏死标志物基线水平升高但保持稳定或降低：CK-MB（或cTn）水平升高值与情况①相同。③心肌坏死标志物基线水平升高但未保持稳定或降低：CK-MB（或cTn）水平升高值与情况①相同，同时心电图出现新的ST段抬高或压低，以及新发或加重的心力衰竭或持续低血压或临床与MI相关的其他表现。

　　新定义的不足之处

　　传统定义并没有明确心肌坏死标志物与不良事件（如死亡和心力衰竭）的关系，可能影响临床诊疗和管理路径，并造成严重临床后果。尽管SCAI认为新定义与传统定义相比更具有临床预后意义，但也存在某些不足之处。首先，新定义内容上并未包括心肌缺血症状。症状对MI诊断具有重要意义，但新定义认为胸痛本身不足以作为判断实质性心肌坏死的特异性标准。其次，MI患者预后取决于多重因素，例如心脏功能、冠状动脉病变严重程度、是否合并糖尿病、PCI成功与否、患者是否坚持规律的药物治疗等。再次，新定义中给出的心肌坏死标志物阈值太高，可能会漏诊很多冠状动脉血运重建相关心血管事件。最后，新定义强调CK-MB在诊断冠状动脉血运重建相关性MI中的重要价值，但CK-MB在检测和分析过程中存在较大变异性，且正常人、不同性别患者检测值也不同，可导致相当一部分患者被误诊。

　　新定义需与传统定义互补

　　由于血清cTn正常值极低（<0.04 ng/L），如按传统定义，PCI相关性MI发生率将明显增高。对相当一部分患者，即使PCI手术操作非常成功，PCI术后血清cTn 水平仍可达到MI的诊断标准，这无疑会影响实际的临床效果和疗效评价，还可能延长患者住院时间，导致不必要的诊断或治疗措施；然而，这些患者临床预后通常良好。共识起草专家之一、美国哥伦比亚大学Gregg Stone教授认为，大部分cTn升高仅由于存在干扰或敏感性过高所致，对此还需更多TnT与TnI的研究证实。

　　Stone教授认为，传统定义仍很有价值，新定义也同样存在一定缺陷，并有待完善，特别是还需更完整的数据库提供较可靠稳定的界值。在研究心肌坏死标志物水平升高与预后的关联时，需对患者的临床特征、冠状动脉病变情况等影响因素校正。共识强调，分析数据的最大障碍之一在于缺乏患者水平、血管水平和病变水平的数据，这样就难以将PCI术后心肌坏死标志物水平升高与临床不良事件关联起来。因此，目前传统定义和新共识文件中的新定义应互补应用。