新指南之我见

　　以上对“新指南”的解读是建立在“新指南”全文的基调上的，或者说是新指南撰写者的观点。是求真也是创新。我的不同之见如下：

　　关于他汀的获益：

　　（1）4类他汀获益人群是指其ASCVD事件的降低。为什么？这是因为他汀不同幅度地降低了这4类人群的血胆固醇水平。没有他汀的降血胆固醇的作用，何来ASCVD事件的降低！降胆固醇是“硬道理”。

　　（2）因为随着血胆固醇水平的升高，ASCVD事件发生率随之升高。

　　关于LDL-C目标值：

　　（1）既然他汀是通过降低血胆固醇实现其降低ASCVD事件的，那就应该有一评价指标，LDL-C降低的百分数或LDL-C降到了哪个数值，或哪个数值时ASCVD事件降低更多，即LDL-C目标值。

　　（2）“新指南”摈弃LDL-C目标值的理由是“这些循证均是评估固定剂量他汀vs安慰剂或未治疗；或高强度固定剂量 vs. 中等强度固定剂量，没有临床试验设计是对滴定至特定LDL-C或非HDL-C目标评估”的。这似乎有道理，但高强度固定剂量他汀降低血LDL-C的作用势必较中等强度固定剂量他汀（对同一治疗人群）有更低的LDL-C值，或更大幅度的降低LDL-C水平的作用。在更低的LDL-C值，或更大幅度的降低LDL-C水平时，其ASCVD事件有更多的降低，那该更低的LDL-C值为什么就不能是LDL-C目标值呢？还有，随机、双盲、对照的大规模临床试验是不能进行“滴定至特定LDL-C目标评估”的。如是，那就不是双盲了。

　　（3）“新指南”对他汀降低4类人群ASCVD事件的的降血胆固醇的疗效还是有评价指标的，只不过预设置了三种他汀疗法强度。高强度他汀疗法：使用的他汀和剂量/天可降低LDL-C大于或等于50%，中等强度他汀疗法：使用的他汀和剂量/天可降低LDL-C 30%～49%，低强度他汀疗法：使用的他汀和剂量/天可降低LDL-C小于30% 也就是说，如是已有ASCVD的患者，其LDL-C的降低幅度要大于或等于50%。这不就是是他汀降低胆固醇疗效的评价指标吗？换句话说，他汀治疗已有ASCVD患者的疗效是其LDL-C的降低幅度要大于或等于50%，从而降低ASCVD复发事件。

　　（4）既然ASCVD患者LDL-C的降低幅度要大于或等于50%，那是否有这样的临床研究设计“是针对滴定至特定LDL-C降低幅度评估”的呢？也就是说，治疗组的每位患者LDL-C的降低幅度均要大于或等于50%，对照组的每位患者LDL-C的降低幅度均要在小于30%，或小于40%，或小于50%？回答是：没有，也不可能有。

　　“新指南”实施的可行性

　　（1）似乎“简单、易行”。“三种强度他汀疗法”，其实是“高、中等强度他汀疗法”，对号“四种人群”。这确实来自高质量循证证据。

　　（2）但循证证据是要指导临床实践，而不是“重复昨天的故事”。比如对于稳定的冠心病患者，其LDL-C的均数是188 mg/dl， 150 mg/dl， 139 mg/dl， 121 mg/dl， 应用他汀后其LDL-C均数分别降至122 mg/dl， 115 mg/dl， 98 mg/dl， 80mg/dl和77mg/dl， 其ASCVD复发事件率的绝对数和相对百分数均有显著降低。这表明：①在一定的LDL-C水平范围内，只要应用他汀降低LDL-C，就可降低稳定冠心病患者ASCVD复发事件；②稳定冠心病患者ASCVD复发事件的降低与其LDL-C水平的降低相关联；③在LDL-C均数77 mg/dl时，稳定冠心病患者ASCVD复发事件率绝对数最低。如果有一患者的基线LDL-C水平是80 mg/dl，按照“新指南”，该患者要应用“高强度他汀疗法”，LDL-C降低幅度要大于或等于50%。这有循证证据吗？已有的循证证据告诉我们的是：应根据不同的基线LDL-C水平，选择不同的他汀和不同的他汀剂量，在一定的LDL-C水平范围内，使LDL-C降到最低，达到最大限度地降低稳定冠心病患者ASCVD复发事件的目的。

　　（3）一级预防的总体风险评估，汇总队列方程（Pooled Cohort Equations）评估10年ASCVD风险在中国的可行性？

　　（4）尽管“没有证据支持他汀治疗同时常规加用非他汀类降脂药（如依折麦布），或他汀治疗不耐受者使用非他汀类降脂药能进一步降低ASCVD事件 ，未对非他汀药物进行常规推荐”，但不推荐并不表明不可应用依折麦布降低血胆固醇，尤其是他汀治疗不耐受者。其实“降胆固醇是硬道理”。