《国际循环》：对于不合并高血压，肾功能正常的肾动脉狭窄患者，是否有必要积极实行介入治疗？肾动脉狭窄介入治疗的指征如何正确把握？
张瑞岩教授：关于肾动脉狭窄的指征问题是争论很大的问题。肾动脉狭窄导致的病理变化主要是缺血性肾病，缺血性肾病导致两种结果：第一是肾脏萎缩，肾功能减退；第二是肾素分泌过高导致高血压。这两者有相互关联但各不相同。所以治疗时，要发现这个患者是高血压在先或者是肾动脉狭窄在先，肾动脉狭窄可进行相关性介入治疗。肾动脉介入治疗的目的有三个：第一，原来的高血压得到控制和缓解；第二，肾功能得到改善；第三，防止肾功能进一步恶化。
关于适应证，一般来讲，国内外的医生认为，狭窄程度>60%就可以行介入治疗。但所有的偱证医学证据没有正规大型临床分析来证明狭窄程度到多少，介入治疗才是合适的。最近2011年ESC关于肾动脉介入指南仍然将肾动脉狭窄>60%作为介入治疗的指征。但有一个前提，>60%并不是狭窄，并不是单纯病理解剖上的一个概念，它有附加条件，狭窄>60%同时合并有狭窄相关的临床表现，如高血压和肾功能减退。如果患者既没有高血压也没有肾功能减退，应预防肾脏进一步损害，以及肾功能的恶化和高血压。对于这个问题我们做过一些研究，发现实际上效果并不是特别的好。我们都知道，动脉粥样硬化是一个不断进展的过程，它不像冠状动脉狭窄病变，冠状动脉狭窄90%狭窄时，并不发生心肌梗死，但发生心肌梗死时70%的患者是70%～50%的狭窄病变，发病并不是因为狭窄程度而是因为突然斑块破裂、栓塞导致心肌梗死。但肾动脉不太一样，肾动脉斑块突然破裂、血栓形成导致肾栓塞这种机会非常低，它主要是血流动力学的一个障碍，逐渐导致肾功能恶化，血压增高。所以，我个人的观点，对于没有高血压没有肾功能减退的患者，一定要严格把握适应证。现在在我们医院85%以上的患者可能做这个治疗，术前做一个压力检测，即压差降低多少。在肾动脉介入领域最大的问题就是缺乏一个多中心、权威性的研究结论。当然每一个医生都有每一个医生的操作方式，按照刚才说的ESC指南认为大于60%可以做，但我觉的这个观点还需要一个讨论。