各位心血管领域的专家、同道，大家好！
本期《国际循环》“心”闻快报|HeartFailure月评专栏与您相约初夏的五月，本期我们检索NEnglJMed、EuropeanHeartJournal、Circulation:CardiovascularInterventions等杂志2019年3~4月发表的心力衰竭诊疗相关领域文献共计3篇，均为缺血性心脏病方向。一起聆听首都医科大学附属北京安贞医院王红教授的精彩点评吧！
【文献1】无STEMI患者心搏骤停后即刻冠状动脉造影并无特殊获益
JorritS.Lemkes，GladysN.Janssens，NinaW.vanderHoeven，etal.CoronaryAngiographyafterCardiacArrestwithoutST-SegmentElevation.NEnglJMed2019.
缺血性心脏病是院外心搏骤停的主要原因。为评价无ST段抬高心肌梗死（STEMI）的心搏骤停患者是即刻接受冠状动脉造影有益还是待神经系统功能恢复后再接受有益，该研究入选552例患者并实行随机、开放标签、多中心研究。入选标准为院外心搏骤停、初始电击可复律和恢复自主循环时清醒，排除标准为急诊心电图示STEMI、休克和显著非冠状动脉原因的猝死。非即刻组也在患者必须介入时行紧急冠状动脉造影，冠状动脉造影后的处理一般遵循常规，如果即刻冠状动脉造影患者需外科手术，后者可延期。
主要终点是90d生存率，次要终点是神经系统功能良好或轻、中度功能不全的90d生存率、心肌损伤、儿茶酚胺用药时间、休克标志物、反复室速、机械通气时间、大出血、出现急性肾损伤、需肾替代治疗、达到目标体温时间和转出ICU时的神经系统状况。
研究历时3年余，即刻组随机后行冠状动脉造影的中位时间是0.8h，急性血栓性阻塞占3.4%；非即刻组119.9h，急性血栓性阻塞占7.6%。即刻组患者更多接受血小板IIb/IIIa抑制剂，非即刻组更多阿司匹林、P2Y12抑制剂或二者联用，但未影响大出血情况。每组均有90%以上的患者接受目标温度管理和机械通气，两组间达到目标体温的时间有差异，即刻组5.4h，非即刻组4.7h。主要终点两组间无差异，约65%左右。敏感性分析等也未显示明显不同。
图1.研究结果
研究得到的结论是无STEMI的心搏骤停患者即刻行冠状动脉造影并无特殊获益。作者讨论到：本研究绝大部分患者冠状动脉是稳定病变，而PCI使急性血栓性冠状动脉阻塞患者获益。另外，死亡原因主要是心搏骤停复苏后的神经系统并发症，而非心脏原因；目标体温时紧急PCI也多有不利。
【文献1】摘要译文
无STEMI患者心搏骤停后即刻冠状动脉造影并无特殊获益
JorritS.Lemkes，GladysN.Janssens，NinaW.vanderHoeven，etal.CoronaryAngiographyafterCardiacArrestwithoutST-SegmentElevation.NEnglJMed2019.
缺血性心脏病是院外心搏骤停的主要原因，在无STEMI的情况下，即刻冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在心搏骤停后成功复苏的患者治疗中的作用仍不确定。
该项多中心试验，随机分配552例无STEMI的患有心搏骤停患者，其接受即刻冠状动脉造影或神经恢复后延迟冠状动脉造影。非即刻组也在患者必须介入时行紧急冠状动脉造影。主要终点是90d生存率。次要终点为神经系统功能良好或轻、中度功能不全的90d生存率、心肌损伤、儿茶酚胺用药时间、休克的标志物、反复室速、机械通气时间、大出血、出现急性肾损伤、需肾替代治疗、达到目标体温时间和转出ICU时的神经系统状况。
结果显示，在90d时，直接血管造影组中273例患者中的176例（64.5％）和延迟血管造影组中的265例患者中的178例（67.2％）存活（优势比OR=0.89；95％CI：0.62~1.27；P=0.51）。即刻血管造影组的目标温度中位时间为5.4h，延迟血管造影组为4.7h，在其他次要终点中未发现各组之间的显著差异。
在院外心搏骤停后已成功复苏并且无STEMI的患者中，90d总体存活率即刻血管造影的策略未优于延迟血管造影策略。
【文献2】大范围围术期心肌梗死对左主干病变PCI和CABG死亡率的影响
OriBen-Yehuda，ShmuelChen，BjörnRedfors，etal.Impactoflargeperiproceduralmyocardialinfarctiononmortalityafterpercutaneouscoronaryinterventionandcoronaryarterybypassgraftingforleftmaindisease:ananalysisfromtheEXCELtrial.EuropeanHeartJournal，2019.
PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期心肌梗死预后尚不清楚，EXCEL试验目的是研究左主干病变行PCI（依维莫司洗脱支架）和CABG后发生心肌梗死的患者与未发生心肌梗死的患者3年死亡率的差异。这是一项大规模、多中心、前瞻、随机研究。围术期心肌梗死（PMI）定义为术后72h内①肌酸激酶-MB型同工酶（CK-MB）高于正常上限10倍；②高于正常上限5倍伴新出现的Q波；③造影示血管阻塞；④影像证实心肌丢失。统计应用Cox比例风险回归模型。
研究纳入1858例左主干病变患者，935例首次干预是PCI，923例是CABG，PMI90例（4.7%），PCI组34例，CABG组56例。符合定义①~③的例数分别为75例、7例、7例，1例兼具高于正常上限5倍伴新出现的Q波和造影示血管阻塞。无支架内血栓、大出血和脓毒症。在CABG组，顺行灌注停跳液更多见于PMI患者。多因素分析显示：CABG是PMI的独立预测因子，还有SYNTAX评分和慢性阻塞性肺病（COPD）。在PCI组中，女性和SYNTAX评分是PMI的独立预测因子。在CABG组中，年龄、COPD和阻断时间是PMI的独立预测因子。无论PCI还是CABG，与无PMI的患者相比，PMI患者3年心血管死亡和全因死亡均高；用CK-MB升高程度分组比较，只有CK-MB高于正常上限10倍才与3年心血管死亡增加相关。CK-MB高于正常上限10倍有最佳预测敏感性、特异性。
图2.PMI与3年死亡率的关系
正如文献中所讨论的：对外科再血管化，（阻断）缺血时间延长意味着心肌坏死，这对术者提出一个新目标；CK-MB高于正常上限10倍简单、准确，排除混杂因素仍与3年心血管死亡和全因死亡相关，优于其他生物标志物；未来研究要重视PMI。
【文献2】摘要译文
大范围围术期心肌梗死对左主干病变PCI和CABG死亡率的影响
OriBen-Yehuda，ShmuelChen，BjörnRedfors，etal.Impactoflargeperiproceduralmyocardialinfarctiononmortalityafterpercutaneouscoronaryinterventionandcoronaryarterybypassgraftingforleftmaindisease:ananalysisfromtheEXCELtrial.EuropeanHeartJournal，2019.
目前，有关PCI和CABG后PMI的预后意义仍存争议。在大规模，多中心，前瞻性随机EXCEL试验中，研究者探讨左主干病变行PCI（依维莫司洗脱支架）和CABG后发生心肌梗死的患者与未发生心肌梗死的患者3年死亡率的差异。
PMI定义使用相同的PCI和CABG阈值[术后72h内CK-MB升高>10倍于正常参考上限（URL）；或高于正常上限5倍伴新出现的Q波；造影示血管阻塞；影像证实心肌丢失]。采用Cox比例风险模型控制年龄，性别，高血压，糖尿病，左心室射血分数，SYNTAX评分和COPD。共有1858例患者通过随机分组进行治疗。
PMIPCI组34例患者（3.6％）和CABG组56例患者（6.1％）（OR=0.61，95％CI：0.40~0.93；P=0.02）。PMI与SYNTAX评分，COPD，阻断持续时间和总手术持续时间相关，并且不使用顺行灌注停跳液。通过多变量分析，PMI与3年时的心血管死亡和全因死亡相关（校正风险比HR=2.63，95％CI：1.19~5.81；P=0.02，校正HR=2.28，95％CI：1.22~4.29；P=0.01）。有关PCI和CABG，PMI对心血管死亡（Pinteraction=0.56）和全因死亡（Pinteraction=0.59）的影响一致。手术后峰值CK-MB≥10×URL可显著预测死亡率，而较低程度的肌坏死与预后无关。
在EXCEL试验中，PMI在CABG后比PCI更常见，并且在控制潜在混杂因素后与3年死亡率增加密切相关。
【文献3】心源性休克患者发病率和结局的20年趋势研究
LukasHunziker，DraganaRadovanovic，RabanJeger，etal.Twenty-YearTrendsintheIncidenceandOutcomeofCardiogenicShockinAMISPlusRegist.Circulation:CardiovascularInterventions.2019.
这是第一篇20年心源性休克（CS）发生率、预后的调查分析。AMIS是瑞士急性心肌梗死注册数据库。
1997~2017年52805例急性心肌梗死患者注册，CS占7.7%，排除缺失数据患者后占7.9%，其中，1907例入院即为CS，2183例住院期间发生CS。CS患者基线有更高的心血管风险，更多患者的查尔森合并症指数大于1，且CS患者30.1%有过复苏，高于急性心肌梗死患者（3.3%）。61%CS患者接受即刻冠状动脉造影，低于全部急性心肌梗死患者（71.5%），27%接受IABP，9.8%接受ECMO或轴流泵心室辅助（2013年数据统计）。门球时间中位数为64min，44.6%CS患者接受有创机械通气，7.7%接受无创机械通气，16.5%经过低温治疗。年龄、查尔森合并症指数大于1、未行PCI都是CS患者住院死亡的独立预测因子。
图3.急性心肌梗死患者住院并发症及预后分析
对多支血管病变，多元逻辑回归显示CS患者（虽为1225例，但多支血管PCI的例数却少得多）的年龄、性别、多支血管PCI都非死亡的独立预测因子。但不仅在全部急性心肌梗死患者（15916例），而且在住院期间发生CS的急性心肌梗死患者中，多支血管PCI是死亡的独立预测因子。20年间，CS总死亡率从62.8%降低至36.3%，发生率从8.7%减低至7.3%，住院期间发生率从7.8%减低至3.5%，但入院即为CS的增加。药物应用、PCI等与时俱进，ECMO/Impella的应用增加。对住院期间发生CS的患者，再次心肌梗死、主要严重心血管事件均高于入院即为CS患者，但出血、脑血管并发症和住院时间等无不同。
治疗的进步使CS发生减少，而快速转运等使将死患者有机会入院。多支血管病变结果与CULPRIT-shock研究相似。研究人员希望通过后续研究揭示ECMO或者轴流泵心室辅助的作用，值得期待。
【文献3】摘要译文
心源性休克患者发病率和结局的20年趋势研究
LukasHunziker，DraganaRadovanovic，RabanJeger，etal.Twenty-YearTrendsintheIncidenceandOutcomeofCardiogenicShockinAMISPlusRegist.Circulation:CardiovascularInterventions.2019.
关于CS患者的发病率和结果的长期趋势研究很少，这项研究首次分析瑞士在20年期间CS的发病率和结局的趋势。
AMISPlus研究纳入瑞士83家医院的急性心肌梗死患者，分析1997~2017年入组的CS患者的发病率，治疗率和院内死亡率的趋势，评估2005~2017年血运重建策略对结果的影响。在52808例入选患者中，963例患者由于缺失数据而被排除，51842例（98％）患者纳入分析。4090例（7.9％）急性心肌梗死伴CS患者的平均年龄为（69.6±12.5）岁。1997~2017年，CS的比率从8.7％下降至7.3％（趋势P<0.001；1997~2006vs.2007~2017）。与2007~2017年相比，1997~2006年住院期间CS发生率从7.8％降至3.5％（趋势P<0.001），其部分被2006~2017年入院时CS增加[2.5％（1997~2006）~4.6％（2007~2017）；趋势P<0.001]抵消。院内死亡率从1997年的62.2％下降至2017年的36.3％（时间趋势P<0.001）。
PCI是最强独立生存预测因子（OR=0.36；95%CI：0.28~045；P<0.001）。在患有急性心肌梗死和多支血管病变的患者中，多支血管PCI与院内死亡风险增加相关（OR=1.88；95％CI：1.59~2.21），并且是住院治疗期间发生CS的预测因子。（OR=1.93；95％CI：1.62~2.30）。
研究提示，由于住院期间CS发生率减少，1997~2017年CS发生率下降。CS的住院死亡率从62.8％（1997年）下降至<40％（2017年）。多支血管PCI与住院期间CS死亡风险增加和进展有关。
专家简介
王红教授，1993年毕业于首都医科大学临床医学系并在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心工作，2008年于日本东京大学获博士学位，2009~2012年于阜外医院从事博士后研究，先后在亚太高血压学术会议（APCH）和中国心脏大会（CHC）获得青年研究者奖（YIA）并多次在国际学术会议发言。2013年入职北京安贞医院心外危重症中心，现任副主任医师，从事心外监护临床，研究领域为心衰、心脏重症和干细胞治疗。主持省部级以上课题2项，先后发表论文60篇，其中SCI20余篇，最高他引73次。获国家专利一项，北京市科技进步二等奖一项。
兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会和中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员，首都医科大学国际学院授课讲师，多家期刊审稿人。