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[ESC2014]指南解读系列——ST段抬高心肌梗死的血运重建治疗
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 编辑:国际循环网 时间:2014/9/11 16:12:04    加入收藏
 关键字:指南 STEMI   血运重建 PCI CABG 

首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 吴小滢 刘巍

  时间延迟

  2014 ESC心肌血运重建指南继续强调时间延迟在ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者管理中的重要性,发病2 ~ 3小时内为最佳“再灌注时间窗”。总缺血时间是指从发病到施行再灌注治疗[溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)]的时间。它包含了以往共识的door-to-balloon时间,还包括容易被忽略的首次医疗人员接触患者到球囊扩张(FMCTB < 120分钟)及医院转诊(DI DO < 30分钟)两个时间段。减少“总缺血时间”,最大程度减少心肌细胞坏死。

  再灌注策略的选择

  直接PCI已经是代替溶栓再灌注治疗的最佳策略。如果就诊医院无PCI条件,且无法在30分钟之内实现转诊,可考虑溶栓,特别是在症状发作2小时内。溶栓成功后也需转至PCI医院行常规冠状动脉造影或补救PCI。对于Killip Ⅱ级以上患者,尽早使用美托洛尔有利于减少梗死面积。

  直接PCI策略

  处理罪犯血管的原则:STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉(罪犯血管)(Ⅰa)。对于多支血管病变,不建议处理非相关且远离梗死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时,可以对非罪犯血管进行处理(Ⅱa)。

  经桡动脉入径仍是首选入径方法(Ⅱa)。直接PCI优于单纯球囊血管成形术(Ⅰa)。与第一代药物洗脱支架及裸金属支架相比,新一代药物支架更安全有效(Ⅰa)。血栓抽吸装置不推荐常规使用但可选择性使用(Ⅱb)。避免支架释放不完全或支架选择过小。

  延迟PCI策略

  1.对于多支血管病变,罪犯血管直接PCI干预后,其他血管病变应在数天至数周再进行延迟PCI为宜(Ⅱa)。

  2.推荐STEMI患者溶栓后3 ~ 24小时内到达具备PCI能力的医院完成对罪犯血管的PCI(Ⅰa)。

  3.溶栓后仍存在严重并发症(致死性心律失常、心源性休克、严重心力衰竭)的患者应行延迟PCI(Ⅰb)。

  4.溶栓未成功的或再梗死患者应尽快补救PCI(Ⅰa)。

  5.12小时<发病症状<48小时,即使疼痛缓解及血液动力学稳定的患者,若行延迟PCI也可能获益。

  6.对于症状发作>24小时血管闭塞的STEMI患者,不建议对闭塞病变干预,只有反复性心绞痛或能证明仍有缺血证据时可考虑PCI;对于病情稳定的STEMI,行直接PCI无获益。

  溶栓策略

  尽管溶栓治疗疗效有限且有很多禁忌证和高出血风险(颅内出血),但其可为无法直接PCI(路途遥远)患者提供最有效治疗。新指南仍不推荐异化PCI,即减少或正常剂量的纤溶药量,联合Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂及抗血小板类药物治疗后转运行直接PCI。

  冠状动脉旁路移植术(CABG)的策略

  对于多支病变,其罪犯血管已经行急诊PCI或溶栓后补救PCI成功的患者,首先应进行危险分层,并组织心脏内、外科专家小组讨论决定下一步治疗策略,最终决定采用PCI还是CABG。

  急诊CABG不推荐常规用于PCI失败或PCI后存在症状的患者,但推荐应用于冠状动脉解剖不适合PCI且合并心源性休克的患者,或存在机械并发症需修补的患者(Ⅱa)。

  对于症状发作>24小时,冠状动脉解剖不适合搭桥的多支病变患者,如无持续性疼痛及血液动力学恶化,等待3 ~7天后手术为宜。

  点评:

  总之,新指南再次强调了“时间就是心肌”、2小时内开通血管的重要性,也对医务工作者提出更严格的挑战。新指南明确且详细列出了血运重建的选择及应用方法,当我们熟练掌握各种方法的利弊和注意的关键点后,会对临床工作的抢救带来帮助。

 
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