室性心律失常是缺血性左心室功能障碍患者死亡的重要原因。在植入心脏除颤器之前，通常建议对这些患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），因为人们认为这可能会降低致死性和潜在致死性室性心律失常的发生率，尽管这一前提尚未在随机试验中得到评估。近日，发表于Circulation杂志的一项研究对此进行了探讨。

研究背景

缺血性左心室收缩功能障碍与死亡率显著相关，这一人群的主要死亡原因是心源性猝死，主要由室性心律失常引起。植入式心律转复除颤器（ICDs）被广泛应用于左心室射血分数<35%的一级预防ICDs患者，以降低猝死风险。室性心律失常的发生被认为与心肌瘢痕形成和诱导性缺血有关，后者的治疗采用CABG或PCI被认为可以改善左心室射血分数。尽管临床广泛采用，但没有高质量的数据支持这种方法。

最近发表的REVIVED-BCIS2试验发现，PCI血运重建并未降低缺血性左心室功能障碍患者全因死亡或心力衰竭住院的发生率。在随机分组前或前90天内植入ICD或心脏再同步化治疗（CRT）除颤器（CRT- d）的亚组中，被分配接受PCI治疗的患者适当的ICD治疗较单独最佳药物治疗（OMT）少，但这种差异在2年时未达到统计学意义。目前报告中适当的ICD治疗，心搏骤停复苏，持续性室性心律失常，与单独接受OMT治疗的组相比，PCI组在整个随访期间的死亡率更高。

研究方法

重度左心室功能障碍、广泛冠状动脉疾病和存活心肌的患者随机分配接受PCI+最佳药物和器械治疗（OMT）或单独接受OMT治疗。复合主要结局为至少24个月的全因死亡或流产猝死（定义为适当的植入式心律转复除颤器治疗或心搏骤停复苏），以意图治疗为基础分析首次事件的时间。次要结局包括心血管死亡或流产猝死，植入式心律转复除颤器（ICD）治疗或持续性室性心律失常，以及一定的ICD治疗次数。

研究结果

2013年8月28日~2020年3月19日，在英国40个中心招募700名患者。共有347例患者被分配到PCI+OMT组，353例患者被分配到单独的OMT组。参与者的平均年龄为69岁，88%为男性，56%患有高血压，41%患有糖尿病，53%的患者有心肌梗死的临床病史。中位左室射血分数为28%，53.1%的患者在随机分组前或随访期间植入了植入式除颤器。694名参与者的2年主要结局数据可用，中位随访时间41（27~60）个月。在被分配到PCI组的患者中，334例（96.3%）在随机分组后的中位时间为35（15~57）天接受PCI治疗。在OMT组中，10.5%的患者接受了临床事件委员会判定的计划外血运重建术，而PCI组为2.9%。

主要研究终点，PCI组144例（41.6%）患者发生全因死亡或流产猝死，OMT组142例（40.2%）患者发生全因死亡（风险比HR=1.03，95%CI：0.82~1.30，P=0.80）（如图1示）。PCI组有110例（31.8%）死亡，OMT组有115例（32.6%）死亡。PCI组中有44例（12.7%）患者发生猝死，OMT组中有47例（13.3%）患者发生猝死。主要结局的治疗效果在所有预先指定的亚组中一致（如图2示）。

次要研究终点，346例PCI组患者中有111例出现心血管死亡或流产猝死，353例OMT组中有120例（32.1% vs 34.0%；HR=0.94，95%CI：0.73~1.22）。复合适当治疗或持续性室性心律失常PCI组174例患者中有47例（27.0%）和OMT组197例患者中有56例（28.4%）（HR=0.87，95%CI：0.59~1.28，P=0.47）。

研究结论

在缺血性左心室功能障碍患者中，PCI + OMT策略与单独OMT策略相比，与死亡或猝死流产的降低无关。稳定型缺血性心肌病患者不应单纯通过PCI来降低心律失常负担，对于符合ICD条件的患者，植入不需要推迟到完成血运重建术后。

参考文献

Divaka Perera ， Holly P. Morgan ， Matthew Ryan，etal.Arrhythmia and Death Following Percutaneous Revascularization in Ischemic Left Ventricular Dysfunction: Prespecified Analyses From the REVIVED-BCIS2 Trial.Circulation. 2023;148:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065300