2020年3月30日，ISCHEMIA试验的全文在New Engl J Med杂志发表，这项历时8年进行的大规模随机对照研究，一经发表便引起全世界心脏病学领域的高度关注和热烈讨论，被誉为“里程碑式的试验”。
编者按： 2020年3月30日，ISCHEMIA试验的全文在New Engl J Med杂志发表，这项历时8年进行的大规模随机对照研究，一经发表便引起全世界心脏病学领域的高度关注和热烈讨论，被誉为“里程碑式的试验”。第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上Kreton Mavromatis教授公布ISCHEMIA研究结果的最新分析，本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授团队深入解读。
研究背景
ISCHEMIA试验是目前为止最大规模的在稳定型冠心病患者中比较介入治疗与最佳药物治疗的临床研究。研究纳入37个国家和地区的320个中心的5179例中重度心肌缺血的稳定型冠心病（SIHD）患者。随机分为PCI联合药物治疗组（INV）和药物治疗组（CON）。经过平均3.2年的随访，INV和CON两组的主要终点无显著差异，次要终点方面，INV组显示可改善患者生活质量。但完全血运重建（CR）是否与生活质量相关尚不清楚，为此Kreton Mavromatis教授团队对ISCHEMIA试验进行了二次分析。
研究方法（图1）
该研究主要纳入存在中重度心肌缺血并接受最佳药物治疗后病情稳定的SIHD患者，随机分为CON和INV组，中位随访时间3.2年。
研究目的：
（1） 评估接受INV的SIHD患者，与不完全性血运重建(ICR)比较，解剖性完全血运重建（ACR）和功能性完全性血运重建（FCR）的比率和临床结局。
（2） 评估接受INV的SIHD患者，与药物治疗比较，CR的临床结局是否更优。
终点事件：
以西雅图心绞痛问卷（SAQ）评估健康状况，主要生活质量终点定义为校正的1年SAQ总分，次要终点包括SAQ心绞痛频率及Rose 呼吸困难评分(RDS) 。
图1.研究设计
①“解剖性完全血运重建”定义为QCA RVD（定量冠脉造影 参考血管直径）≥2.0 mm和直径狭窄（QCA DS）的所有病变的成功血运重建≥50％。
②“功能性完全血运重建”定义为QCA RVD（定量冠脉造影 参考血管直径）≥2.0 mm和
1. 局部FFR/iFR ≤0.80/0.89＋直径狭窄（QCA DS）的所有病变的成功血运重建≥30%。
2. 血管分布中局部的无侵袭性缺血+直径狭窄（QCA DS）的所有病变的成功血运重建≥50%。
3. ETT（运动耐量测试）的非局部严重缺血+直径狭窄（QCA DS）的所有病变的成功血运重建≥60%。
4. 直径狭窄（QCA DS）的所有病变的成功血运重建≥70％。
研究结果
（1）完全血运重建vs. 不完全性血运重建
表1显示不论是解剖学还是功能学血运重建，CR患者和ICR患者在SAQ总分、SAQ心绞痛频率及Rose呼吸困难评分的基线水平相当。
表1.CR vs. ICR患者的基线特征
表2显示ICR患者较CR患者解剖学上更加复杂，包括直径狭窄率≥70%的血管数量更多，SYNTAX评分更高，CTO数量更多及接受CABG比例更高。
表2.CR vs. ICR患者的解剖学及血运重建策略
图2显示，相较于ICR，CR可改善生活质量，特别是FCR显著改善SAQ总分、SAQ心绞痛频率及Rose呼吸困难评分。
图2.校正后的1年结局
表3显示，不论是解剖学还是功能性血运重建，CR能显著改善每天/每周有心绞痛发作患者的SAQ总分及SAQ心绞痛频率，CR的获益与缺血负荷或CTO病变数量无关。
表3.CR vs. ICR患者校正后1年健康状况
（2）侵入性完全血运重建vs. 保守治疗
图3显示，不论是SAQ总分还是SAQ心绞痛频率，FCR优于保守治疗。
图3.INV-FCR vs. CON组的SAQ总分及SAQ心绞痛频率
表4显示，不论是解剖学还是功能性血运重建，CR较保守治疗能明显改善生活质量（包括SAQ总分、SAQ心绞痛频率、SAQ生活质量评分、SAQ躯体活动受限及Rose呼吸困难评分）。
表4.校正的1年生活质量评分
表5显示，对于不同基线心绞痛发病频率患者，CR均可带来较好的心绞痛缓解效果。基线心绞痛发病频率越高，FCR较保守治疗所带来的生活质量改善越高，但CR所带来的获益与基线缺血程度无关。
表5.按照基线心绞痛发病频率分组的生活质量比较
研究结论
与ICR相比，CR能改善心绞痛相关生活质量，特别是对于基线每天/每周心绞痛发作的患者；而且在改善心绞痛相关生活质量方面，FCR和ACR至少作用相当。与保守治疗相比，CR能改善心绞痛相关生活质量，特别是对于心绞痛发作频率高的患者。
专家点评
ISCHEMIA试验是目前为止最大规模的在SIHD中比较介入治疗与最佳药物治疗对患者生活质量影响的临床研究。该试验结果得出INV改善了生活质量这一关键的次要终点的结论。为了探讨完全血运重建对SIHD患者是否会带来更好的生活质量这一问题，Kreton Mavromatis教授团队对ISCHEMIA试验进行二次分析，分析焦点在于：1.对经过介入治疗完全或不完全血运重建的患者的生活质量进行对比；2. 对经过介入治疗的完全血运重建和保守治疗患者的生活质量进行对比。3.确定完全血运重建的生活质量的益处是否受到基础心绞痛，慢性完全闭塞存在和缺血幅度的影响。
从该试验的结果中我们可以得到如下见解：对于患有中重度心肌缺血的SIHD和频发心绞痛的患者，通过有创管理，CR的安全实现将优化生活质量，这是相对于ICR和保守治疗而言的。
但是我们也应注意该试验的不足之处：1.该研究属于观察性研究，因此相关性不能等同于因果关系；2.该试验采用前瞻性收集的24项临床和血管造影因素进行匹配/调整，然而，可能存在残留的混杂因素未考虑在内，因此需要进一步考虑其他可能存在的混杂因素；3.该试验缺乏假手术组，不能排除安慰剂效应。因此该二次分析的结论未来还需要大规模的随机对照试验来验证。
专家简介
杨清教授
天津医科大学总医院心内科主任，博士生导师。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，北京市慢病管理协会委员，北京市精准医学学会发起人之一、秘书长，《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。
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