经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是通过微创手术置换病变的主动脉瓣膜的一种有效而常用的方法，但手术可能导致来自主动脉瓣、升主动脉或其他部位的碎片游走至脑血管，故TAVR术后神经事件（脑栓塞、缺血性卒中等）仍是常见的手术相关并发症之一，发生率约为2%~6%。
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是通过微创手术置换病变的主动脉瓣膜的一种有效而常用的方法，但手术可能导致来自主动脉瓣、升主动脉或其他部位的碎片游走至脑血管，故TAVR术后神经事件（脑栓塞、缺血性卒中等）仍是常见的手术相关并发症之一，发生率约为2%~6%。因此，脑栓塞保护装置在未来临床实践中的应用值得探索。此次Jeffrey W.Moses教授在TCT 2020大会上发表的REFLECT II研究旨在评估TAVR术中使用TriGUARD 3这一脑栓塞保护滤网的安全性与有效性，发现与对照组相比，该装置满足主要安全终点，为脑保护装置在TAVR中的应用提供证据。
【研究装置】
TriGUARD 3（TG3）是通过覆盖整个升主动脉弓的设计来预防脑栓塞的脑保护装置，理论上保护了所有脑循环的区域。该装置采用镍钛合金框架以及聚合物网状过滤装置，经股动脉入路释放时在主动脉弓位置能自定位，这样独特的设计让TG3能适应各种患者不同的解剖结构（如图1示）。
图1. TG3装置
【研究方法】
图2. 研究设计
1. 研究设计
REFLECT II 试验是一项多中心前瞻性单盲随机对照试验，该研究计划将295例患者以2:1的比例随机分为两组，一组为TG3组，另一组为对照组（图2示）。
2. 终点事件
主要安全终点为30天时瓣膜相关功能障碍（定义为VARC-2）标准定义的主要心脑血管事件（全因死亡率、卒中、危及生命或致残性出血、2/3期急性肾损伤、需干预的冠状动脉阻塞、主要血管并发症和需干预的瓣膜相关功能障碍等），并将终点与34.4%的操作性目标（Performance Goal，PG）进行比较。主要有效性终点是30天时全因死亡率或卒中、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）恶化、术后无弥散加权磁共振成像（DWI）病变和DWI检查的脑部病变总量（TLV）的分层复合终点。
值得注意的是，REFLECT II试验原计划随机225例患者，纳入179例患者后，在FDA和DMC同意的情况下，主办方暂停了试验登记。在对数据进行有限的揭盲和审查后，Keystone Heart决定正式结束研究并继续进行市场应用（510（k））。这是应引起注意的一点，由于REFLECT II试验致力于推动TriGUARD 3装置通过FDA认证，故研究限制了其纳入足够多的试验人群，这在一定程度上限制了其有效性结果，这在随后的结果分析中将具体分析。
【研究结果】
该研究共纳入283例患者，其中41例为导入期（roll-in）患者，121例患者纳入TG3组，121例患者纳入对照组（从II期随机抽取58例，从I期随机抽取63例）。
1. 安全性终点
所有病例在TAVR术前将TG3置入主动脉弓并均完整回收。且在主要安全终点事件上达到目标值（PG 21.3% vs. 34%，P<0.001）。该装置满足主要安全终点，为脑保护装置在TAVR中的应用提供证据（图3示）。
图3. 主要安全终点结果
2. 有效性终点
虽然在安全性终点方面TG3效果喜人，但遗憾的是该试验并未证明该装置在主要分级疗效终点方面的优越性。两组之间的win-ratio和win%[TG3 0.84（45.7%）vs 1.19（54.3%），P=0.857]相似，且TG3组与对照组的中位TLV并无明显差异（215.39 mm3 vs.188.09 mm3，P=0.405）（图4示）。
图4. 有效性终点结果
此外，一项针对每个受试者的多阈值TLV的post-hoc分析比较了TG3组和对照组从>100 mm?到>1000 mm?逐步递增阈值的TLV情况，结果表明，与对照组相比，该装置降低了TLV>500 mm?及>1000 mm?时的TLV数值（-9.7%及-44.5%）（图5、6示）。
图5. TLV阈值分析
图6. 平均新TLV阈值
【研究结论】
与对照组相比，TG3脑保护装置与既往TAVR数据对比是安全的；TG3组术后30天主要安全事件发生率更高，主要是TAVR相关血管并发症及出血所致；TG3组在主要分层有效终点方面并未优于合并对照组；基于DW-MRI的post-hoc分析提示TG3有助于预防较大的缺血性脑损伤；提升器械稳定性将有助于保证可靠、完整的脑血管覆盖，由此改善手术结果（图7示）。
图7. 研究结论
【研究解读】
TG3是全球首个通过覆盖整个升主动脉弓的设计来预防脑栓塞的脑保护装置，可最大程度降低TAVR和其他心血管手术过程中出现的脑损伤风险，对脑组织进行全面保护，REFLECT II试验则为脑保护装置在TAVR中的应用提供了证据。
值得注意的是，虽然REFLECT II试验中TG3组在主要有效性终点上并未优于对照组，但考虑到该试验的目的一定程度上是为了通过FDA审查，纳入病例数量较少，对其达到有效性终点有一定的限制。所以，我们更加期待于今年2月份开始的PROTECTED TAVR研究，该研究是使用Sentinel CPS脑保护装置的随机对照研究，计划入组3000例患者，将于2022年7月结束，届时其研究结果将会对TAVR脑保护的应用产生深远影响（图8示）。
图8. PROTECTED TAVR研究设计
TAVR术中脑保护的发展前景广阔，对临床有重要的实际应用价值，而对中国TAVR技术推广和发展而言，推广脑保护理念意义深远。目前可能需通过临床医生培训、手术转播等多种形式，熟练及规范操作流程，学习操作技巧及并发症的预防、处置等。
专家简历
宋光远 博士
副主任医师 中国医学科学院阜外医院 主要进行退行性瓣膜病介入治疗（主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣返流、三尖瓣返流 等）、复杂冠脉介入治疗（慢性闭塞病变、钙化病变旋磨、左主干分叉病变等）、糖 尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等工作，中国 TAVR(经导管 主动脉瓣置换术)以及中国左心耳封堵术带教专家，目前主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题。
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