首都医科大学宣武医院 李静

 

　　　OCT、IVUS、FFR在冠脉多支病变治疗策略选择中的价值现在临床上多支血管病变患者越来越多。随着患者病情的发展，有越来越多的高龄患者和复杂病变患者，甚至越来越多的之前做过血运重建的患者再次发作症状来到医院进行检查，因此，临床上对于介入医生的要求也有提高。除了手术技术的改进，还有很多器械和设备能够帮助医生更好的完成和优化血运重建。除积极的药物治疗外，血运重建包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入（PCI），介入治疗中，对于多支病变如何处理？如果近端、远端都有病变应处理哪一支？对于CTO、左主干病变和分叉病变如何处理？这些都是摆在介入医生面前常见的、比较困难的问题，需大家通过一些合理的技术，以及一些先进设备来完成。例如，对于多支病变患者我们通常会采用一些影像学和生理学的一些设备，来鉴别患者病变的状况，有无缺血和生理状态，从而决定哪支血管是罪犯血管，哪支血管需要干预，而有一些血管仅药物治疗就完全可以了。血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）是冠状动脉影像的设备，二者虽有区别，但大体上反映的信息相同，我们可以通过OCT和IVUS很明确地看到斑块形态，判断患者血管管腔的真实直径和病变血管长度，评估支架置入后的效果，有无夹层，支架膨胀是否完全，这些都是能帮助改进血运重建治疗效果的一个很好的方案。血流储备分数（FFR）是一个生理指标，也能给医生提供非常多的信息。其实很多稳定性冠心病患者，我们不需积极地多放支架，可能药物治疗的效果一样很好。现在还有一些评分系统，针对患者到底适合CABG、PCI进行了一些模型的测定。临床上确实是复杂的患者越来赶多，复杂的病变也越来越多，而随之带来的是我们医生经验也越来越丰富。新的手段层出不穷，一些无创的血管功能学评价可以预测和反映血管状态，为治疗提供决策，FFR、IVUS、OCT给介入医生带来了一个很多帮助。随来未来技术的发展，还会有更多更好的设备应用于临床的介入治疗，真正的优化血运重建，不仅仅是放支架，而是还要把支架放好，还要追求远期的患者的预后改善。这些设备都非常有帮助。

 

　　FFR对延期PCI患者未来心血管事件的预测价值

 

　　FFR应用于临床大概有20年了，我在国内外都做过FFR设备相关的研究。其对临床医生的帮助，我深有体会。之前我们都是用解剖学的标准来判断是否用支架治疗，但实际上，很多患者稳定的病变，这时置入支架可能并没有看到太多预期的效果。还有一些稳定性冠心病的病变，药物治疗完全能够缓解症状，患者就不用承担围术期或手术相关风险。如何判断患者尤其是稳定性冠心病患者，是否需血运重建干预，FFR就是一非常有效的检测设备。它与无创的PET评价缺血有很好的相关性，但其空间辨别性比PET好得多，我们可以在术中通过压力导丝来测一根血管多个病变对血流的影响，或者多支血管，每支血管不同，对血流都有影响。通过FFR制定血运重建策略，在临床研究中已经证实：第一，能改善患者近期和远期预后；第二，能减少支架的使用，大大降低患者的医疗费用；第三，能避免不必要的手术，减少手术相关的并发症。这在国外、国内的研究包括我们自己的研究都已经得到明确证实。FFR作为一个生理学的指标，或者作为一个病理生理诊断学的方法，在稳定性冠心病的治疗中已得到指南推荐，90%以下的目测的解剖学的狭窄都需要用无创的方法或FFR来评价患者是否有缺血。如有缺血，介入治疗可行的；没有缺血，介入治疗不但看不到益处，反而可能带来一些坏处。对于FFR在不同患者中的应用，包括急性心肌梗死患者、稳定性冠心病的患者、糖尿病患者、老年人、桥血管病变，都有相关的临床研究。之前的研究也对糖尿病的患者进行了FFR的测量，由于糖尿病患者存在外周阻力高的情况，0.8的标准是不是就完全合适，我们也在进行这方面的探索。期待未来有比较有说服力的数据来证实。