秦永文  第二军医大学附属长海医院  主任医师、教授、博士生导师

　　第二军医大学附属长海医院心血管内科主任。中华医学会心血管病学会委员，中华医学会上海心血管内科专业委员会委员。曾任全军医学科学技术委员会心血管内科专业委员会常委，全军先心病专业组组长。担任《第二军医大学学报》、《中国介入心脏病学杂志》、《介入放射学杂志》等多种杂志编委。获国家科技进步二等奖等奖项。擅长各种疑难危重心血管疾病的诊治以及心血管疾病的介入治疗，尤其是先天性心脏病的介入治疗。

　　《国际循环》：贵院目前已开展了多例TAVI手术，并在国内首先采用Edwards球囊扩张瓣膜，而中山医院、阜外医院和解放军总医院采用的却是CoreValve自扩张瓣膜。请问贵院当时为何要采用Edwards球囊扩张瓣膜？

　　秦永文教授：TAVI术临床应用的瓣膜系统有很多种，但常用的只有两种：Edwards球囊扩张瓣膜和CoreValve自扩张瓣膜。这两种瓣膜系统的临床应用相对比较成熟。Edwards球囊扩张瓣膜有比较好的临床试验结果，入选的病例都是严重的主动脉狭窄病例，选择药物治疗、外科治疗或者是瓣膜植入。经严格对比得出：此类患者瓣膜植入的疗效肯定优于标准的内科治疗，并且可以降低各种原因引起的死亡，总体死亡率较低。说明瓣膜植入治疗比不治疗要好，比标准内科治疗效果好，而且对最好的内科治疗都不能取效的病人也是有效的，瓣膜植入和外科治疗相比疗效基本相当。

　　在实际的临床工作中，如果一家医院只选择一种瓣膜支架肯定是远远不够的，因为每种瓣膜支架都有一定的适应证和禁忌证。国内某家医院在筛选病人时，寻找了20多例有严重主动脉狭窄的病人，刚开始时认为该20多例病人都适合做瓣膜支架植入，但最后经过仔细的分析和讨论发现，真正能够做瓣膜支架植入的只有20%左右，其余的80%都不适合做CoreValve自扩张瓣膜支架。这是为什么呢？我们知道主动脉瓣狭窄的病人，其狭窄部位的后面有个瘤样扩张，狭窄时间越长，其扩张就会越严重。而自扩张瓣膜的型号只有几种，由于扩张的地方要与瓣膜相匹配，太大的扩张就不适合安放此类瓣膜。如果不匹配的话，即使安放进去也不稳定，所以大部分病人不能使用自扩张的瓣膜支架。而球囊扩张瓣膜支架却可以弥补这些不足，因此选择球囊扩张的瓣膜支架可能会使更多的病人获得治疗的机会。

　　我们采用目前国内没有人使用的Edwards球囊扩张瓣膜。首先，从专业上讲其疗效比较好。其次，从经济上讲厂家也愿意提供赞助。但从临床应用的长远角度来讲，医生应当学习这两种技术，学会如何使用这两种瓣膜，这样手术才会比较安全，成功率也会高。

　　《国际循环》：是否一个病人只适合一种瓣膜系统？手术之前应怎样确定病人适合哪种瓣膜系统？

　　秦永文教授：一个病人并不只是适合一种瓣膜系统。在病人术前进行筛选的方法有很多的，如：超声可以很清楚地显示病人的病变；CT血管造影可很清楚地显示冠状动脉和主动脉直径，精确地测量瓣膜和血管的直径等。

　　《国际循环》：Edwards瓣膜的人工瓣叶材料是经过处理的牛心包，虽然大部分牛心包是安全的，但是由于疯牛病的问题，可能会给患者带来的一定的风险。请问在这方面是否考虑过患者的长期安全问题？

　　秦永文教授：我们国家在审批的时候就会考虑到疯牛病的问题。实际上现在疯牛病的可能性也是很小的，这里面有个追踪制度的问题。每个小牛都有一个档案，首先要选择健康的小牛，并要追踪其祖宗三代，确保其父辈及祖父辈均健康。其次，小牛要在严密的监管下饲养，直至其成长到适合取心包的时候。这些问题厂家都已经考虑到了，就应该不会有疯牛病的问题了。如果选择猪心包，当然可以避开这个问题，杜绝疯牛病的可能。但这就像“毒胶囊”事件，看见胶囊就认为有毒，实际上这种机会是很少的。

　　《国际循环》：TAVI术能够成功实施包括哪些方面的因素？

　　秦永文教授：TAVI术早期的死亡率为30%，随着现代技术的提高和术者经验的积累，现在其死亡率控制在10%以内，有些好的中心其死亡率只有2%。结合自己医院实施该术式的经验，我认为TAVI术能成功实施主要包括下面几个因素：一、建立志同道合的专业团队，明确分工，密切配合。二、选择合适的患者，通过分析超声、心血管造影资料，确定是否适合植入瓣膜支架。三、规范操作，进行术前培训和熟悉器械使用的细节。四、进行默契配合演练，如体外循环管的预充，起搏器的术前调试，术者与起搏器操作人员对配合口令、指令的练习等。其中最重要的是术前严格按照适应证筛选适合的患者。在严格规范的操作下，治疗过程还是安全的。从技术层面上讲，医生的熟练程度也很重要。刚开始都会有一个学习曲线的问题，随着中心的技术和医生水平的提高，经验的逐步积累，死亡率就会逐步降低。

　　TAVI为外科治疗无望的患者提供了治疗的机会，但由于瓣膜释放后不可再调整位置，成败在于一瞬间，因此对技术、团队和医师心理素质的要求很高，需要经过严格的技术培训。同时，其并发症和死亡率为所有心血管疾病介入技术之首，是高风险的治疗技术，以后还任重而道远。