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破解冠脉开口病变介入治疗难点

作者:国际循环网日期:2020/7/7 11:04:28

经《国际循环》邀请，由首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授主持，解放军总医院第二临床中心曹丰教授和徐州市第三人民医院张瑶俊教授共同参与，围绕冠状动脉（冠脉）开口病变介入治疗领域展开了讨论，涉及该领域的难点、精准定位的使用、不同器械的优势以及复杂开口病变（左主干开口、前三叉和后三叉主支和分支开口病变）介入治疗中应注意的问题。现整理如下，以飨读者。

　　精准定位（常用cross over）适用于哪些病变？不同的器械（比如支架和药物球囊）各有什么样的优势和适用环境？

　　张瑶俊教授：主动脉内的冠脉开口病变精准定位主要考虑选择合适的体位，比如左主干，可能是头位配合左右前斜，有时也需结合其他体位确保准确定位。然后，支架应对准下缘去定位，以减少再次介入的难度和风险。对于非主动脉的冠脉开口的精准定位，我主要考虑患者年龄，如果高龄，70~80甚至85岁，尽量选择cross over简单处理。对于60岁以内相对年轻的冠心病患者，要注意其对长期使用P2Y12受体抑制剂的依从性问题，避免因依从性不好导致支架血栓或再狭窄发生。

　　我个人比较喜欢做“凹进去的”，其中，还要看斑块有无迁移，可用IVUS或OCT看斑块有无延伸到左主干动脉。如果未延伸，且患者的经济条件允许，介入处理比例较高。对于单纯的非左主干开口病变，因效果不明显，采用比率不高。对于存在夹层的情况，则根据患者的接受度，确定置入支架或药物球囊的顺序，不是特别考虑精准定位，我一般选择直接凹进去1~2 mm。当然，如果能用腔内影像学手段加以确认，可能更好判断治疗效果。

　　曹丰教授：借助IVUS可对左主干开口进行精准评估，而且对判断管腔直径、最小管腔面积、斑块性质和负荷也有很好的指导作用。左右头位（即肩位）是暴露左主干开口和主动脉窦之间关系的最佳体位。那么，左主干开口在定位前，其预处理使用球囊的直径不宜过大，否则容易导致逆向夹层等严重并发症。

　　此外，IVUS可用于判断左主干开口的形态（鸟嘴样、漏斗形等），是否真正合并重度狭窄，这将有助于决策进入导丝后是否需要尽快行球囊扩张改善血流。

　　药物球囊在左主干的体部和开口部位使用的时候要非常谨慎，因为它阻断的血流时间过长，会导致一些相关症状。对于前三叉、主干末端分叉或前降支根部开口的病变，要根据斑块的性质加以判断。对于前降支根部病变，如果不想在回旋支开口置入双支架或开口并不大，可在回旋支开口采用药物球囊干预，在前降支根部置入支架。

　　对于前降支根部的重度狭窄进行精准定位与左主干开口的定位不同，需了解病变部位、回旋支角度和斑块性质。如果斑块已侵袭到左主干根部，先进行cross over相对安全。如果病变仅限于前降支根部，或少量涉及到回旋支，可以借助IVUS进行支架精准定位。

　　黄榕翀教授：对于开口病变行精准定位，需要：①确定开口的病变位置；②判断病变的性质，尤其是左主干病变，有专家指出，凡涉及左主干分叉，理论上都应进行腔内影像学评估，以帮助选择合适的策略；③辅助选择适宜的处理策略，通过测定血管直径、供血范围和病变的性质，帮助医生选择支架置入或药物球囊干预。

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版面编辑：张冉责任编辑:王雷