降压篇：合理联合用药降压更强效达标率更高

　　新发布的JNC 8指南将降压达标定为高血压管理的首要目标。为实现这一目标，大多数患者将需要2种以上降压药联合治疗。既往研究发现，联用另一种降压药治疗为原药治疗剂量加倍（标准剂量加倍）产生收缩压下降效应的5倍，更有利于患者血压达标。ESH年会上，法国巴黎笛卡尔大学Stéphane Laurent重申2013 ESH/ESC指南对降压药联合应用的推荐：对大多患者来说，起始治疗方案使用联合治疗起效更快。对血压值更高的患者显著提高血压达标的可能性，且患者依从性更高。患者可选噻嗪类利尿剂+ARB、噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂+ACEI、ARB+钙拮抗剂以及ACEI+钙拮抗剂。在此次年会上，以新一代ARB奥美沙坦为基础的治疗方案获得了更多证据。

　　HONEST研究：以奥美沙坦为基础的治疗更易于鉴别不同性质高血压

　　来自日本自治医科大学的HONEST研究是本届ESH年会上公布的重要研究之一，旨在探索以奥美沙坦为基础的治疗对高血压的影响。研究纳入21 340例隐匿性高血压、白大衣高血压、控制不理想高血压和控制理想高血压患者，基线诊室收缩压为135 mm Hg、基线清晨家庭收缩压为140 mm Hg。接受奥美沙坦为基础的降压治疗16周后，隐匿性高血压、白大衣高血压和控制不理想高血压组患者诊室收缩压分别下降1.0 mm Hg、15.2 mm Hg和23.1 mm Hg，控制理想高血压组患者血压升高2.0 mm Hg；隐匿性高血压和控制不理想高血压组患者家庭收缩压分别下降12.5 mm Hg和20.3 mm Hg，而白大衣高血压和控制理想高血压组患者血压略微升高（表1）。研究提示，在真实临床实践中，以奥美沙坦为基础的治疗对正常血压则无过度降低作用，降压谱良好。

　　隐匿性高血压的心血管风险与血压控制不理想相当，而长期白大衣高血压是卒中的危险因素，与血压正常者相比，两者更易发生持续性高血压，对其进行血压控制具有重要的临床意义，而以奥美沙坦为基础的降压治疗且能同等程度、持续24 h降低升高的诊室血压及清晨家庭血压，降低心血管风险，适用于更多患者。

　　HONEST主要研究者、日本著名高血压专家Kazuomi Kario教授指出，奥美沙坦降压作用非常有效而且长效。关于奥美沙坦的HONEST研究是最大的真实世界前瞻性研究。前期研究分析了家测血压对降压的作用，发现经奥美沙坦治疗后家测血压水平与诊室血压水平相当，血压均可降至临床前水平。这意味着奥美沙坦不仅可以降压，而且这种效应可延续至次日清晨。这种有效性和长效性可让心血管事件尤其是卒中预防更有效。Kario教授特别强调，奥美沙坦的疗效有助于临床医生更准确鉴别高血压患者种类。

　　COLM研究：奥美沙坦+钙拮抗剂更能降低老老年患者心脑血管事件风险

　　由日本大阪森之宫大学T. Ogihara教授团队进行的COLM研究是本次大会关注的另一热点，该研究发现，与ARB+利尿剂相比，ARB+钙拮抗剂更能降低老年高血压患者的卒中风险，尤其是≥75岁患者。

　　研究纳入日本高危高血压患者，包括65~74岁患者2918例（老年组），75~84岁患者2223例（老老年组），药物分为奥美沙坦+利尿剂和奥美沙坦+钙拮抗剂两种干预方案。（ESH大会摘要号2D.02）

　　治疗后发现，两组患者平均血压值变化无显著差异。老年组患者用两种干预方案治疗后，一级终点无显著差异，而老老年组用奥美沙坦+钙拮抗剂干预者心血管事件发生率显著低于奥美沙坦+利尿剂干预者。卒中发生风险方面，奥美沙坦+钙拮抗剂干预的老老年患者发生趋势低于奥美沙坦+利尿剂干预组。

　　主要研究者T. Ogihara教授介绍，COLM研究揭示了对老老年患者降压治疗双联疗法的最优组合，ARB与钙拮抗剂联用更能降低血压变异性、改善脉搏波传导速度、降低中心动脉压。因此与ARB与CCB联用对动脉粥样硬化的改善作用更佳。

　　多项研究显示：联用奥美沙坦对脉搏传播改善和顽固型高血压更有效

　　乌克兰一项研究对奥美沙坦降低患者中心动脉压和动脉弹性改善作用作了分析。研究纳入40例轻中度高血压患者（20例男性，20例女性），随机分为两组，分别给予培哚普利4~8 mg/d和奥美沙坦20~40 mg/d，若血压无法达标，每日增加袢利尿剂托拉塞米5 mg。治疗6个月后，测量诊室收缩压和舒张压、监控动态血压、测量中心血压、评估脉搏传播速度和血脂。（ESH大会摘要号：PP.19.39）

　　治疗6个月后，两组患者中心血压均显著降低，均显示出通过降低脉搏传播速度改善动脉弹性。奥美沙坦组患者动脉传播速度降低2.43 m/s，培哚普利组降低1 m/s。联用托拉塞米亚组中，奥美沙坦/托拉塞米组血压降幅达14.4%，显著优于培哚普利/托拉塞米组。奥美沙坦单药亚组对脉搏传播速度的降低程度也显著优于培哚普利组。由此可见，奥美沙坦治疗对患者的诊室血压、中心血压和动态血压的降幅更显著，对脉搏传播速度的降低也更优。

　　一项来自比利时的研究对奥美沙坦+氨氯地平固定剂量的安全性、耐受性和有效性进行了评估，发现奥美沙坦/氨氯地平固定剂量联合治疗耐受性好，对前期血压控制不佳的患者安全性和有效性良好，依从性也较高（ESH大会壁报号：PP.36.06）。

　　这项多中心、非干预性、非控制观察研究纳入2939例高血压患者，患者平均年龄63.6±12.0岁，65岁及以上者占48.1%，女性46%，71.4%的患者有至少一种伴随疾病或心血管危险因素。44.7%患者接受奥美沙坦/氨氯地平（20/5 mg），42.8%治疗剂量为40/5 mg，12%患者剂量为40/10 mg，大部分患者前期降压治疗疗效欠佳。患者治疗前基线平均血压为160.5±15.3/92.6±9.9 mm Hg（53%患者为高血压Ⅱ级或Ⅲ级），治疗后观察血压下降为26.0±15.8/12.2±10.2 mm Hg。年龄＜65岁患者中也见到相似现象。

　　葡萄牙德圣克鲁斯医院Carlos Aguiar博士介绍，全球有5%~30%高血压患者在积极改变生活方式、联用利尿剂和2种其他药物足剂量治疗下依然无法将血压降至140/90 mm Hg以下，这类患者称为顽固性高血压，通常与CV高风险和肾脏事件有关。Carlos Aguiar博士介绍了一例顽固性高血压患者，治疗3个月血压仍未达标，更换为奥美沙坦/氢氯噻嗪20/25 mg/d（日间）和奥美沙坦/氨氯地平20/5 mg/d（夜间）方案，治疗6个月后血压达标。

　　器官保护篇：保护肾功能减少血管事件

　　德国埃朗根大学医院Roland E.Schmieder博士在ESH大会上介绍，高血压患者血压控制不足率达38%，伴慢性肾病者更高达63%。为改善这种状况，我们亟需采取措施提高血压控制率。2013年欧洲高血压指南对血压目标值给出了明确推荐：伴肾病的高血压患者血压目标值应＜140/90 mm Hg（Ⅱa，B）；已经发生蛋白尿的患者，收缩压应控制在130 mm Hg以下，同时严密监测肾小球滤过率变化（Ⅱb，B）。

　　近几年推出的众多高血压相关指南一致推荐，ARB可作为伴慢性肾病高血压患者的首选药之一。以ARB为基础的联合治疗也已获得大量证据，如ARB+噻嗪类利尿剂、ARB+钙拮抗剂，控制血压效果更好，心血管保护作用更佳。

　　肾功能和血管功能保护有效性再获新证

　　2011年完成的ROADMAP研究堪称ARB药物里程碑研究，发现奥美沙坦双倍剂量（40 mg/d）能显著降低微量白蛋白尿发生风险23％，首次证实了奥美沙坦对糖尿病患者早期肾脏保护的一级预防作用。2014年3月在线发表于J Am Heart Assoc的ROADMAP-OFU研究对这些患者进行为期3.3±0.6年的随访，发现ROADMAP研究中服用奥美沙坦的患者可持续获益，确证奥美沙坦对心脑血管保护有后续效应。（J Am Heart Assoc. 2014， 3:e000810）这一结果在本届ESH上引起极大关注。

　　1758例参与ROADMAP研究的患者入组OFU研究，分为奥美沙坦组（881例）和对照组（877例），62.9%的原奥美沙坦组患者和60.1%原对照组患者用RAS阻滞剂治疗，平均治疗时间3.3±0.6年。结果发现，原奥美沙坦组新发糖尿病性视网膜病变者发生率为0.9%，显著低于原对照组（2.6%），提示持续用奥美沙坦可显著减少糖尿病性视网膜病变；此外，原奥美沙坦组患者微量白蛋白尿显著减少、充血性心力衰竭住院率降低、心脑血管事件发生趋势下降。研究提示，奥美沙坦能持续减少患者微血管/大血管事件，并具有良好后续效应。

　　意大利布雷西亚大学Enrico AgabitiRosei教授在大会上介绍，微血管发生改变的主要原因，是高血压造成的外周循环阻力增加，造成血管收缩和血管壁增厚。在轻度原发性高血压患者中，小动脉重构是最常见现象。研究发现，ARB类药物可改善高血压患者小血管重构20%以上。上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授表示，在降压达标的基础上，RAS阻断剂ARB药物可改善血管弹性功能、改善动脉血管内皮功能，也可能有效预防血管结构重构，血管保护作用可见一斑。

　　在慢性肾病患者中，肾功能损害者应有效地控制血压，优选RAAS阻滞剂/利尿剂联用。ESH上英国一项研究发现，奥美沙坦/氢氯噻嗪联合治疗能使3级慢性肾病高血压患者血压达标，且长期安全性和耐受性良好。（ESH大会壁报号：PP.36.07）

　　Volpe等2014年发表的文章对伴肾损伤的高血压患者治疗方案作出部分总结，如表2。

　　显著减少心脑血管事件发生

　　2011年9月，最大型ARB队列研究ARB BENEFIT分析了不同降压药在真实世界中对远期心血管获益的影响，结果证实奥美沙坦心血管事件发生率更低，心力衰竭、卒中、心肌梗死、急性缺血性心脏病及相关手术发生率也更低，尤其在治疗1年后，这种优势尤其显著。

　　真实世界研究推动奥美沙坦获得心脑血管获益适应证，2012年奥美沙坦美国版说明书中指明：奥美沙坦可通过降压来降低致死/非致死心血管事件风险，主要包括卒中和心肌梗死。2013年12月23日，《药物流行病学与药品安全》杂志在线发表真实世界研究，奥美沙坦可进一步降低心源性死亡风险。2014年2月10日，Hypertension杂志在线发表台湾真实世界研究，再次证明奥美沙坦治疗患者总死亡率更低、心血管死亡率更低。

　　一项来自日本的研究发现，ARB治疗可改善伴高血压卒中患者的脑灌注和认知功能状况。（ESH大会摘要号：PP.35.18）

　　研究纳入28例卒中后原发性高血压患者，前期未经治疗或治疗无效，平均年龄57.8±8.3岁。所有患者在接受奥美沙坦酯治疗前24周和治疗后24周进行脑部Xe-CT扫描和全面神经心理测试。对照组纳入20例年龄匹配的卒中后患者，无高血压、颈动脉粥样硬化、冠状动脉疾病和精神障碍。降压治疗6个月后，高血压患者脑灌注增加8%~15%，注意力和精神运动速度改善18%~36%，抽象心理状态平均改善19%。

　　高血压患者大脑低灌注现象显著，认知功能明显减弱，表现为注意力下降、精神运动速度减慢以及情绪低迷，这些症状在奥美沙坦酯治疗24周后显著改善。降压治疗能减少一些隐匿事件的发生，也有可能通过改善脑灌注改善认知功能。

　　增加日间钠排泄或为重要机制

　　已有研究报道，ARB奥美沙坦能增加日间尿钠排泄量以达到体内较低的钠平衡，进而保护慢性治疗期（8周）患者的正常非杓型血压节律。这种日间尿钠排泄的增加可能有两种机制：（1）奥美沙坦能抑制部分钠重吸收，类似利尿剂；（2）奥美沙坦能降低夜间血压，并削弱夜间尿钠排泄，日间尿钠排泄代偿性增加。

　　一项来自日本名古屋大学的研究显示，高血压急性期用ARB治疗能增加生理血压节律失调患者的日间尿钠排泄，说明增加日间尿钠排泄并不源于前夜血压降低。（ESH大会摘要号：PP.33.22）患者在接受ARB干预后日间尿钠排泄即增加，血压节律也受到保护。

　　结语

　　本次年会上，国内外专家公布的众多研究结果再次肯定了新一代 ARB 药物奥美沙坦降压治疗的显著优势：①降压更强效；②更显著减少心脑血管事件；③更有效保护肾功能和血管功能。这些证据为国内一线医生临床实践提供更确切的指导，必将为进一步改善国人血压控制再立新功。