"“　　特约点评

　　高血压治疗中RAS抑制剂的应用

　　李广平 刘长乐  天津医科大学第二附属医院

　　高血压合并冠心病心衰  老年高血压合并心衰患者临床发病特点有：①诱因复杂：最常见呼吸道感染和心房颤动等快速性心律失常。②射血分数（EF）正常心衰（HFNEF/HFPEF）多见，以舒张性心衰（DHF）为主。③症状及体征缺乏特异性。DHF的症状和体征与收缩性心衰相似，主要为呼吸困难。老年高血压患者可主诉气短，伴咳嗽、乏力、头晕，检查有肺部啰音、肺淤血，心影可不大，EF正常或接近正常（EF>45%）。老老年（≥80岁）无法用气短或疲劳区别心衰性质，易误诊误治。④合并症多，药物治疗难点多。高血压合并HFNEF/HFPEF强调上游治疗：积极控制血压达标，尽可能选用长效制剂减少血压波动，控制24小时血压，尤其晨峰高血压；逆转左心室肥厚，改善舒张功能，可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和b受体阻滞剂（BB）等。SENIORS研究证实BB对HFREF/HFPEF老年患者均有益；应用利尿剂降低静脉压力以缓解肺瘀血和外周水肿；如同时伴有症状的收缩性心衰，应用利尿剂、地高辛、ACEI/ARB和BB联合治疗为主。合并冠心病心肌梗死（MI）患者应选择ACEI 和BB，预防/改善心室重构，同时控制心肌缺血，行血运重建治疗。根据老年特点制订血压控制目标：≥60岁者<130/80 mm Hg，老老年<150/80 mm Hg，而单纯收缩期高血压患者舒张压≥70 mm Hg（J型曲线）。目前，除PEP-CHF及HYVET研究发现BB和ACEI对老老年人群在减少心衰事件方面有益外，尚缺乏老老年DHF治疗的循证医学证据，临床用药应小剂量开始，坚持个体化原则。

　　高血压合并代谢综合征（MS） MS是一组代谢异常和心血管危险因素聚集的综合征，主要包括中心性肥胖、高血压、糖耐量减退（IGT）或糖尿病、高脂血症等。约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗（IR），IR是高血压和2 型糖尿病（T2DM）发生的共同病理生理基础。高血压与T2DM常较早合并存在，并发肾脏等靶器官损害时高血压患病率达70%～80%，属于心血管高危群体，应积极降压至130/80 mm Hg，通常在改善生活方式基础上需≥2种降压药联合治疗，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI 或ARB 能有效减轻和延缓糖尿病肾病进展，改善血糖控制。糖尿病肾病合并慢性肾功能不全时常伴水钠潴留可加重高血压，应积极降压治疗。ACEI或ARB在早中期能降低蛋白尿，延缓肾功能恶化，并预防心脑血管病发生，但要注意在低血容量或晚期（肌酐清除率<30 ml/min 或血肌酐>3 mg/dl）有可能使肾功能恶化。高血压合并脑血管病患者压力感受器敏感度减退，不能耐受血压下降过快或过大，易发生体位性低血压，最好不减少脑血流量，降压治疗目的是减少再发脑卒中。

　　RAS抑制剂贝那普利在两类患者治疗中的获益  ACEI具有改善IR和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心肾器官受损的高血压患者具有较好疗效，特别适用于伴心衰、心肌梗死后、IGT或糖尿病肾病的高血压患者。AASK和HOPE等研究已证实ACEI能减少心脏性死亡、非致死性心肌梗死、卒中、终末期肾病及心衰并发症，改善IR，减少新发糖尿病及糖尿病心血管并发症。对于高危和极高危高血压患者，往往需联合治疗才能达标。ACCOMPLISH研究及其亚组分析发现，以贝那普利为基础联合CCB可显著降低心衰等心血管事件发生率。贝那普利治疗高血压的每日常规剂量为10 mg，最大推荐剂量为40 mg，一次或分次服用。若单独服用血压下降幅度不佳，可合并应用CCB或利尿剂等。众多证据（BAEF、AIPRI、ESBARI、ROAD、HOPE等）已证实高组织亲和力ACEI能更好地改善内皮功能和预后，贝那普利极高的组织亲和力使其靶器官保护作用更优。