2013年9月1日，第23届欧洲心脏病学会年会（ESC 2013）召开之际，稳定性冠心病（SCAD）指南修订版正式发布。该指南就SCAD的概念、诊断、预后评估、药物及介入治疗等多方面内容进行了更新。以ESC新指南为根本基调，国际循环现场采访了部分国内外权威专家，请他们从不同角度谈谈对新指南的体会。

　　山东大学齐鲁医院 张运院士　　微血管心绞痛得到进一步重视

　　指南发布会第一个题目即强调了SCAD定义，不仅包括传统的冠脉狭窄导致的心绞痛，还特别强调了微血管心绞痛，此类患者从造影看冠脉无明显斑块或狭窄，但有明确的心肌缺血表现。许多学者目前提出冠心病发病过程可能从微血管起始，逐渐发展为冠脉斑块和狭窄，但尚需进一步研究。对于微血管心绞痛治疗除传统的抗栓、调脂等治疗手段外、直接作用于心肌的代谢类药物如曲美他嗪等可能具有特殊的价值。意大利法拉利教授在本次会议宣布曲美他嗪将启动一项纳入1万多病例的、以事件为终点的随机双盲对照研究，相信此类研究能帮助我们进一步深入了解代谢治疗的作用。

　　中国人民解放军总医院 李小鹰教授　　药物治疗推荐更加简化

　　新版指南仍将药物治疗分为改善预后和抗心肌缺血（缓解症状）二类。对于缓解症状的药物，本次指南将其简化为一线药物和二线药物，一线药物包括短效硝酸酯、倍他阻滞剂和钙拮抗剂。二线药物包括伊伐布雷定、曲美他嗪、长效硝酸酯、尼可地尔和雷诺嗪（图1）。同时新版指南更关注药物使用的细节，每种抗心绞痛药物都列出主要不良反应、禁忌症、药物相互作用和使用注意事项。

　　瑞典哥德堡大学 Karl Swedberg教授　　心率目前已成为治疗的重要靶点

　　在BEAUTIFUL和SHIFT研究后，我们意识到应对心率进行监控和针对性治疗，心率已经成为SACD的危险因素之一。目前我们有了能单纯降低心率的药物伊伐布雷定，和前一版指南一样，给予IIa推荐。我也参加了纳入19000例SCAD患者的SIGNIFY研究，探讨心率控制是否能改善SACD预后，结果将于2014年公布，该研究将使我们对心率在SCAD中的地位做出进一步解释。

　　北京大学人民医院 胡大一教授　　心率管理可促进冠心病二级预防

　　心率管理非常重要，是慢性稳定性心绞痛患者管理的重要组成部分。当前，医患双方均对心率的管理理解不足。由于存在对心率减慢的担心，当心率降至在50~60次/分时，患者通常会自行停药，甚至其主治医生也会在此时劝患者减量或停药。这种处理使得许多药物难以充分发挥作用。其次，我国目前尚缺乏一个完善的康复和预防系统，医护人员以及志愿者无法适时提醒患者如何调整药物剂量以达到适宜的心率。例如，当患者无法耐受β受体阻断剂，或是应用β受体阻断剂后控制效果不理想时，应如何建议其使用伊伐布雷定。当然，建立这样一个预防系统需要花费较长的时间，也需要有更多的服务团队。合格的心率管理并非使用某种工具或药物即可完成，而是需要对患者进行全面系统的评估，适时调整剂量并做好患者教育。一旦建成这样的服务队伍，慢性稳定性心绞痛患者经过半年到一年的管理后完全能知道如何进行自我管理，知道如何维持稳定自己的病情。通过康复和预防体系去教育患者培养其自我管理和自我稳定疾病的能力、具备相关知识是非常重要的，这才是控制稳定性心绞痛及其他所有慢病的唯一出路和希望。心率的管理也必须被纳入康复及二级预防平台，与胆固醇、血压和血糖的管理以及生活方式的干预放在同等重要的位置。

　　葡萄牙阿威罗大学 Joao de Lemos Pinto教授　　协同治疗有效改善患者症状

　　证据显示，使用新型药物曲美他嗪协同治疗可改善冠心病患者症状及预后。一些在体试验证实，曲美他嗪是其他抗心绞痛药物的有益补充。例如，曲美他嗪与β受体阻滞剂或硝酸酯类药物联用时可形成机制上的互补，为冠心病患者带来更多获益。该药物尤其适用于稳定性冠心病患者，可显著改善早期症状。对于是否有益于稳定性冠心病患者的预后，仍有待更多的研究数据。就改善症状而言，采用曲美他嗪协同治疗是一种非常重要的治疗方案。

　　SCAD是一种具有多种发病机理的疾病，多途径的联合治疗能更好的控制症状、改善预后。例如，除常规的血流动力学药物外，研究显示代谢类药物曲美他嗪与β 受体阻滞剂或硝酸酯类药物联合使用可形成机制上的互补，更好的预防患者心绞痛发作，因此本次指南推荐曲美他嗪与伊伐布雷定、长效硝酸酯、尼可地尔等同为二线治疗治疗药物。