医疗服务与药物警戒的重要性

    心血管病在全球已成为危害人类健康和生命的头号杀手，我国人群的心血管病患病率、发病率及其危险因素水平呈不断上升的趋势，心血管病的死亡人数在人口总死亡人数中约占40％，每年全国死于此病者达200万人。随着我国人口老龄化趋势的加快，老年心血管病日益突出，并成为致残致死的首位原因，因此老年心血管病治疗对老年医学提出更高的要求。

    药物是老年心血管病治疗的重要手段，在美国，占总人口数13% 的65岁以上老年人，购买的药物占处方药物总量的33%。然而药品本身也是一把双刃剑，即使是合格药品在正常用法用量下，也可能出现于用药目的无关的或意外的有害反应。因此加强药物警戒，即开展有关药物不良作用或任何其他药物相关问题的发现、评估、理解及预防的科学与活动，在医疗服务中就非常重要。安全用药是关系人民群众身体健康的一件大事，已经成为影响国民素质、社会稳定、经济发展，构建和谐社会的重要因素。

    不良用药事件的危害已经引起关注。哈佛医学实践研究表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所至，用药伤害的死亡率达30％，在美国住院病人中仅次于中风、心肌梗塞、癌症而位居第四。WHO指出，欧洲所有住院病人中15％是因药物不良事件所致。我国1984年对全国18个地区的40多所医院3957份门诊与住院病历和36万多张处方的用药分析显示，药物性损害已成为主要致死疾病之一，占住院死亡总数的5％～17％。鉴于药物警戒的重要性，1964美国Johns Hopkins大学建立了强化住院病人监测的项目【1】，1974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测【2】，1966年开始了波士顿药物监测合作项目（BCDSP）。

    药物警戒如何发现

    1、确定重点监测人群
    老年人群是一个需要特殊重视的群体。根据美国资料，每年有220万人因药物不良反应而住院，死亡10.6万人。年龄为20～29岁者不良反应发生率为3%;30～49岁者发生率为7%;50～69岁者发生率为13%;70—79岁者发生率较20～29岁增加了7倍。老年人药物不良反应发生率较高与老年人的生理特点是分不开的【3】。老年人血浆蛋白量较低，体内水分较少、脂肪较多，可以影响药物分布。老年人肝脏重量减轻，功能性肝细胞数量减少，肝微粒体药物代谢酶的活性降低，因此应用主要经肝脏代谢的药物时，用药剂量应为青年人的1/2～2/3，同时用药时间间隔应延长。老年人肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌和排泄功能均有所降低。我们在研究中发现，健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低【4】。临床用药时，可根据肌酐清除率来调整用药剂量。
药物不良反应危险人群还包括①具有＞6个月的慢性疾病史或肝肾功能不全；②服用药物＞9剂／日；③BMI <22kg/m2；⑤肌酐清除率≤ 50 mL/min；⑥既往有药物不良反应史。 

    2、确定重点监测药物: 
    我国药物不良反应报告中涉及诸多的药品种类，根据4793次处方统计，排在前三位的不良反应分别是;抗结核药(8.2%)，抗生素(5.8%)，心血管药物(5.3%)。老年人中最常发生不良反应的药物主要是抗菌药物，抗高血压药物(β受体阻滞剂、血管紧张素抑制剂、钙拮抗剂)，地高辛等。此外，老年人应用某些药物，特别是非类固醇镇痛消炎药、华法令、肝素、大剂量噻嗪类利尿药和大多数抗心律失常药，可增加发生不良反应的危险性。长期用药、治疗剂量范围狭窄、用药的时间长和剂量偏大为老年人发生不良反应的主要原因。

    3、了解药物相互作用  
    老年患者常多系统疾病并存，所需治疗药物也相对较多。据统计，同时应用5种药物者，相互作用发生率5% ，其不良反应的发生率18.6%，20%以上的药物不良反应与药物相互作用有关。因此，老年人用药必须警戒药物之间的相互作用和影响。以他汀药物为例，它主要依赖肝脏内质网微粒体中的细胞色素P450系统进行代谢，可以和许多其他常用处方药相互作用，如酮康唑，红霉素，地尔硫，米贝地尔，伊曲康唑以及其他经过细胞色素P450系统代谢的药物，从而导致他汀类药物的血浆水平升高【5】。