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破解冠脉开口病变介入治疗难点
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 编辑:国际循环网 时间:2020/7/7 11:04:28    加入收藏
 关键字:介入治疗 
 
  精准定位(常用cross over)适用于哪些病变?不同的器械(比如支架和药物球囊)各有什么样的优势和适用环境?

  张瑶俊教授:主动脉内的冠脉开口病变精准定位主要考虑选择合适的体位,比如左主干,可能是头位配合左右前斜,有时也需结合其他体位确保准确定位。然后,支架应对准下缘去定位,以减少再次介入的难度和风险。对于非主动脉的冠脉开口的精准定位,我主要考虑患者年龄,如果高龄,70~80甚至85岁,尽量选择cross over简单处理。对于60岁以内相对年轻的冠心病患者,要注意其对长期使用P2Y12受体抑制剂的依从性问题,避免因依从性不好导致支架血栓或再狭窄发生。
 
  我个人比较喜欢做“凹进去的”,其中,还要看斑块有无迁移,可用IVUS或OCT看斑块有无延伸到左主干动脉。如果未延伸,且患者的经济条件允许,介入处理比例较高。对于单纯的非左主干开口病变,因效果不明显,采用比率不高。对于存在夹层的情况,则根据患者的接受度,确定置入支架或药物球囊的顺序,不是特别考虑精准定位,我一般选择直接凹进去1~2 mm。当然,如果能用腔内影像学手段加以确认,可能更好判断治疗效果。
 
  曹丰教授:借助IVUS可对左主干开口进行精准评估,而且对判断管腔直径、最小管腔面积、斑块性质和负荷也有很好的指导作用。左右头位(即肩位)是暴露左主干开口和主动脉窦之间关系的最佳体位。那么,左主干开口在定位前,其预处理使用球囊的直径不宜过大,否则容易导致逆向夹层等严重并发症。
 
  此外,IVUS可用于判断左主干开口的形态(鸟嘴样、漏斗形等),是否真正合并重度狭窄,这将有助于决策进入导丝后是否需要尽快行球囊扩张改善血流。
 
  药物球囊在左主干的体部和开口部位使用的时候要非常谨慎,因为它阻断的血流时间过长,会导致一些相关症状。对于前三叉、主干末端分叉或前降支根部开口的病变,要根据斑块的性质加以判断。对于前降支根部病变,如果不想在回旋支开口置入双支架或开口并不大,可在回旋支开口采用药物球囊干预,在前降支根部置入支架。
 
  对于前降支根部的重度狭窄进行精准定位与左主干开口的定位不同,需了解病变部位、回旋支角度和斑块性质。如果斑块已侵袭到左主干根部,先进行cross over相对安全。如果病变仅限于前降支根部,或少量涉及到回旋支,可以借助IVUS进行支架精准定位。
 
  黄榕翀教授:对于开口病变行精准定位,需要:①确定开口的病变位置;②判断病变的性质,尤其是左主干病变,有专家指出,凡涉及左主干分叉,理论上都应进行腔内影像学评估,以帮助选择合适的策略;③辅助选择适宜的处理策略,通过测定血管直径、供血范围和病变的性质,帮助医生选择支架置入或药物球囊干预。
 


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