一 研究简介

　　ATLANTIC研究是一项纳入了1862例6小时内发生STEMI的患者的国际性多中心随机双盲研究。该研究比较了入院前（急救车内，n=906）和院内（导管室，n=952）使用替格瑞洛的疗效。

　　研究结果表明，院前和院内使用替格瑞洛的2个主要联合终点指标无显著差异：

　　①PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8% vs.院内用药87.6%，OR=0.93，95%CI:[0.69-1.25]，P=0.63；②首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级，院前用药82.6% vs.院内用药83.1%，OR=0.97，95%CI:[0.75-1.25]，P=0.82。

　　次要终点指标分析显示：

　　①PCI术后ST段抬高回落幅度未达到70%以上在院前用药组为42.5% ，院内用药组为47.5%（OR=0.82，95%CI:[0.66-1.004]，P=0.05）；

　　②PCI术后梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级在院前用药组17.8%，院内用药组为19.6%（OR=0.88，95%CI:[0.68-1.14]，P=0.34）。

　　此外，2组间[48小时内vs.48小时后]和30天非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血事件的发生率均未发现差异。同样地，在主要不良心血管事件(MACE)方面也未发现显著差异。但是，院前用药组PCI术后30天的支架血栓风险降低了（0.2% vs.1.2%，OR=0.19，95%CI:[0.04-0.86]，P=0.02）。

　　二 专家点评

　　Montalescot教授：我们想选用的是起效更快的药物，因此在ATLANTIC研究中选择了替格瑞洛。既往研究显示，在STEMI患者中应用时，与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快。ATLANTIC研究就PLATO研究中的给药时机与更早期的应用替格瑞洛进行了对比分析与探讨，相信其他研究者也会开展有关普拉格雷及坎格雷洛的研究。关于替格瑞洛与阿司匹林的对比研究，GLOBAL LEADERS试验便是其中之一。该试验对替格瑞洛单药治疗与阿司匹林治疗进行了长期对比分析。与阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗也具有优势。但是，我们需要更多的数据来支持这一说法，目前并没有相关随机研究支持在ACS患者中单独采用替格瑞洛进行长期抗血小板治疗。虽然单用替格瑞洛进行抗血小板治疗是合理的，但在医学上有道理的事情并不一定能直接应用于临床实践中。

　　Hamm教授：PLATO研究明确表明，对STEMI患者而言，替格瑞洛优于氯吡格雷。ATLANTIC研究则就替格瑞洛的最佳给药时间进行了探讨。ESC指南推荐尽早应用替格瑞洛，但到底如何才是尽早？是否需要在导管室就应用还是应该更早应用？替格瑞洛的应用时机问题尚不确定。因此，ATLANTIC研究旨在研究首诊患者尚未达到导管室前应用替格瑞洛的效果。结果是非常安全的，并不会增加出血事件。虽然，这样做并不具有降低死亡率之获益，但却可降低支架植入后即刻血栓形成发生风险，24小时支架血栓发生率替格瑞洛组为0。ATLANTIC研究研究并不是一项有关结局的试验，而是一种探讨给药策略的试验，并再次证实了PLATO研究的结果。

　　沈卫峰：对行直接PCI的患者而言，尽早应用抗血小板药物是非常重要的，这是强调抗血小板药物的药代动力学的原因。STEMI发生时患者的血小板活性非常高，尽早抑制血小板活性能为患者带来有益效应。使用氯吡格雷时需在用后两小时才能发挥最大效应，但现在就诊至球囊扩张时间非常短，能更快速地（甚至不足一小时内）实施手术，因此需要起效更快、作用更强的抗血小板药物。而替格瑞洛是非常有前景的药物。ATLANTIC研究是一个非常好的例子，它说明了给药时机的重要性，使我们意识到越早应用抗血小板药物可越好地使STEMI患者获益。对于合并糖尿病或左主干分叉病变的患者，替格瑞洛可能是抗血小板治疗的首选，因为其存在很高的支架内血栓形成风险，需要进一步探讨替格瑞洛在上述患者中的应用疗效。

　　JOHANNE silvain：抗血小板药物领域近年取得了很多进展，已经从阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）的时代迈向了一个新时代。现在GPI的应用逐渐减少，新型血小板聚集抑制剂如替格瑞洛的应用不断增加，这类新型抗血小板药物在ACS患者中具有非常好的疗效。在本次大会上我们看到了ATLANTIC试验的结果，该实验旨在观察急救车上用替格瑞洛对STEMI患者进行预处理能够改善患者的预后。很显然，我们需要密切关注这些口服药物的药效。抗血小板药物从氯吡格雷发展到了GPI，现在又出现了新型口服抗血小板药物。就未来的发展趋势而言，还是需要等待其在STEMI患者中开展的试验结果。

　　Vande Werf教授：ATLANTIC研究的数据显示，两组患者的主要终点并无太大差异，但替格瑞洛组患者PCI后的血栓形成发生率更低，获益更多。在 PLATO研究之后，越来越多的证据表明，替格瑞洛更强的抗栓效应可能是导致两组患者死亡率差异的重要原因。例如，替格瑞洛可抑制腺苷的再摄取，而腺苷具有多种效应。这可能是导致“与其他新型抗血小板药物相比，应用替格瑞洛存在心血管死亡率甚至总死亡率差异”的原因所在。

　　Storey教授：总体来说，ATLANTIC研究的主要终点结果为中性。既往尚无证据表明可扩大替格瑞洛在救护车上的应用。自ATLANTIC研究设计及实施以来，研究中发现接受直接PCI的患者中，替格瑞洛及其他P2Y12抑制剂的作用存在一定的延迟性，这在一定程度上与吗啡可延迟其吸收有关。由此可以推断，考虑到存在延迟吸收，故ATLANTIC研究并不足以达到预设的主要终点。在上述患者中，我们需要找到一种更可靠的策略来使药物更快起效。但是，急救车上应用了替格瑞洛组的患者其支架内血栓形成有降低之趋势。这可能与在急救车上应用替格瑞洛能更好地促进药物吸收有关，尤其是在患者随后应用吗啡的情况下。因此，替格瑞洛可能具有一定的优势，至少ATLANTIC研究表明，在急救车上应用替格瑞洛是无害的，替代在导管室的应用是合理的。

　　霍勇：ATLANTIC研究观察了替格瑞洛在导管室中的应用，以确定其能否增加STEMI患者的灌注治疗效果。对存在较高的ACS风险的STEMI患者而言，最重要的就是缩短接受治疗所需时间，尽早启动最佳再灌注策略。ATLANTIC研究显示，在中国及世界其他地区，急救车上及院前治疗均对患者结局至关重要。替格瑞洛的II期临床试验中，对180 mg bid的更高剂量进行了检验，而在PLATO研究中所应用的剂量为90 mg，其耐受性非常好。所获取的数据让我们对在亚洲患者中应用标准剂量替格瑞洛感到非常有信心。PLATO研究的数据并未发现在美国以外的其他地区亚组患者中应用替格瑞洛时需要进行特殊考虑。这一点非常令人鼓舞，在患者救治过程中到达导管室所需时间较长的地区应用替格瑞洛可能更有效，尤其是在患者同时低剂量应用吗啡时。很多研究证实，可在STEMI患者中院前应用替格瑞洛。

　　专家简介：

　　Johanne Silvain， MD， PhD is currently an Interventional Cardiologist in the Institute of Cardiology， Pitié-Salpêtrière University Hospital， Paris， France directed by Professor Michel Komajda. He works as a Senior Physician in the Coronary Care Unit directed by Professor Gilles Montalescot and was promoted Associate Professor in 2012. He graduated from the Pierre et Marie Curie 6 University School of Medicine in Paris， France (Sorbonne University) and has been following medical study in France including an experience abroad at the Mount Sina? Hospital， New York， U.S.A and a postdoctoral training on molecular basis and genetic of thrombosis at University of Pennsylvania School of Medicine (UPENN) in Philadelphia， U.S.A. He completed his PhD on translation studies focusing on Genetic， Molecular and Pharmacological Approach of Coronary Thrombosis. His research interests expand from mechanisms of thrombosis to treatment and prevention of acute kidney injury in cardiac patients， as well as advancing treatments for acute coronary syndromes and acute myocardial infarction.

　　Gilles Montalescot. Prof. Montalescot heads the Cardiac Care Unit at Pitié-Salpétrière Hospital in Paris and has been principal investigator of several national or international randomized trials， especially in the field of Acute Coronary Syndrome. Dr Montalescot has received several awards including the J. Valade Prize from the Fondation de France and the J. Escalle award from the French National Academy of Medicine. He is a member of the editorial board of the European Heart Journal and has published many peer-reviewed articles in journals such as the New England Journal of Medicine， JAMA or Circulation.

　　Christian W. Hamm， M.D.， at Kerckhoff Heart Center， Benekestrasse 2-8， D-61231 Bad Nauheim， Germany， or at christian.  Kerckhoff Klinik， Bad Nauheim， Germany.

　　Van de Werf F：University Hospitals Leuven， Belgium.

编辑：李岩