一 研究简介

　　EPICOR-Asia研究旨在了解亚洲各国急性冠脉综合症（ACS）患者短期及长期治疗管理在不同国家和地区之间的情况，在现有诊疗模式下长期心脑血管事件的发生率，随访期2年。共有来自于亚洲7个国家219个中心的13005例患者入组，最终12922例患者满足入选/排除标准进行结果分析。大多数EPICOR-Asia研究患者来自于中国和印度，NSTEMI患者比STEMI患者有更多的危险因素，入院后更少接受血运重建。

　　大约16%的患者出院后1年内发生了心血管事件。NSTEMI和UA患者比STEMI患者有更多的冠脉事件、缺血性卒中、血栓事件。除此之外，大约3%的患者经历了出血事件。1年累积死亡率在STEMI组为3.4%，死亡率在NSTEMI组明显升高（风险比?HR 1.48，95%CI 1.2-1.8，P<0.01），在UA组明显较低（风险比?HR 0.56，95%CI 0.4-0.7，P<0.01）（图）。NSTEMI患者有更多的不良结果，包括出院后1年内更高的病死率。与药物治疗相比，介入治疗有更好的临床结果。

　　研究结果表明，院前药物(包括抗血小板药物)使用率仍很低，仅14.7%患者院前接受药物治疗，其中STEMI患者(18.1%)院前接受药物治疗的比例高于NSTEMI患者(15.6%)和UA患者(8.1%)；只有小部分患者院前接受抗血小板或抗凝治疗。亚洲ACS治疗院前流程还较为落后，病人就医不及时，诊断和药物治疗也不够及时，院前接受ECG的患者药物治疗率只有21.2%。

　　二 专家点评

　　在亚洲尤其是中国，上述患者的院前管理是面临的重要问题，从首次医疗接诊到急诊室或导管室通常需要很长的时间，几乎可达120分钟；且仅三分之一的STEMI患者得以被运送至具有实施PCI的导管室及能力的医院，仅有三分之一的患者被及时发现，这是ACS患者管理所面临的重大问题，也是其死亡率居高不下的主要原因。结合既往PLATO研究及其他很多研究的证据，对ACS或STEMI患者而言，替格瑞洛能更好地改善临床结局，替格瑞洛可以更快地为患者带来更多获益，且不增加主要出血事件。ESC指南指出，替格瑞洛是唯一被证实在阿司匹林基础上，进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药物，替格瑞洛作为新型抗血小板药物可能带来显著的生存获益。

　　霍勇教授（北京大学第一医院）：我们在今年的ESC大会现场汇报了EPICOR亚洲研究中亚洲STEMI、NSTEMI及不稳定型心绞痛患者的一年结局。该研究共计从8个亚洲国家及地区入选13000例ACS患者，其中所入选的中国患者人数超过50%。研究入选对象是从基层医院或其他医院转诊至上述研究中心的存活ACS患者，收集其基线及随访1年及2年时的数据。两年前，我们发布了研究的基线数据。今年，在本届ESC大会上汇报了该研究的一年随访结果。结果发现，在所有ACS患者中，NSTEMI患者的比例占四分之一，STEMI患者及不稳定型心绞痛患者各占40%和三分之一。与STEMI患者及不稳定型心绞痛相比，其结局更差。研究中的不良心脏事件包括出血和血栓栓塞性事件，三组患者的生存曲线存在显著差异，以不稳定型心绞痛患者的生存曲线最佳。上述结果对我们概括了解中国及亚洲其他国家及地区ACS患者的管理模式具有重要意义。EPICORE-Asia研究将影响ACS转归/死亡的不规范管理/危险事件的原因：我国对于ACS的公众教育不足，造成诊断不够及时；患者院前药物使用率较低，院前处理不够完善；并发症未能及时处理；危险因素未充分控制；以及氯吡格雷存在人群的变异性，低反应或抵抗，药物相互作用（PPI）、前体药物起效慢等。在中国，我们已经拥有并开始应用替格瑞洛，尤其是在行直接PCI治疗的STEMI患者中。以前主要应用的是氯吡格雷，但却发现即使应用较高的负荷剂量患者术后支架内再狭窄的发生率仍较高。因此，现在中国指南推荐行直接PCI治疗的STEMI患者应用替格瑞洛作为一线用药。

　　沈卫峰教授（上海瑞金医院）：在过去十年间，人们投入了很大的精力用于改善ACS的治疗及患者预后。总体来看，在这段时间内，ACS的死亡率已经有了显著下降。原来STEMI患者的院内死亡率约为7%~8%，现在随着直接PCI技术的发展与进步已经降至了5%；但NSTEMI及不稳定型心绞痛患者的死亡率则一直保持不变。这在很大程度上与ACS发病机制非常复杂有关。我们对STEMI患者了解得比较多，知道其存在冠状动脉闭塞，需要尽快开通冠脉；但是，对NSTEMI或不稳定型心绞痛患者，我们对疾病及其潜在并发症如血栓性并发症、血小板及凝血问题了解得则比较少。尽管我们已经在ACS治疗领域取得了一些进步，有了治疗这些疾病药物，但是仍然需要对其发病机制有更多的了解。

　　Johanne Silvain（ESC STEMI指南作者）：过去二十年间，随着溶栓治疗+PCI及后来的直接PCI等血运重建技术的应用日渐增加，STEMI患者的死亡率得以降低。NSTEMI患者的死亡率曲线与STEMI患者不同，表现为院内死亡率较低，而院外事件更多，且通常要比STEMI患者严重。对STEMI患者，可以进一步改进救治网络，但是对NSTEMI患者，则亟需改善一级预防及血运重建策略，因此有大量的工作要做。

　　陈韵岱教授（解放军总医院）：EPICOR亚洲研究提供了更多亚洲ACS出院后死亡率的更大规模数据。即使目前拥有了很好的治疗技术及药物如PCI、替格瑞洛及阿司匹林、β受体阻断剂，但ACS患者的死亡率仍非常高。在亚洲尤其是中国，上述患者的院前管理是个非常大的问题，因为从首次医疗接诊到急诊室或导管室通常需要很长的时间，几乎可达120分钟；且仅三分之一的STEMI患者得以被运送至具有实施PCI的导管室及能力的医院，仅有三分之一的患者被发现。因此，这是ACS患者管理所面临的重大问题，也是其死亡率居高不下的主要原因。EPICOR亚洲研究中，STEMI患者的一年死亡率约为3.4%。在另外一项对ACS患者进行观察的GRACE研究中，一年死亡率约为8.0%。对比两者结果，一个非常重要的问题就是患者的院前管理。仅不足10%的少数患者在院前应用了阿司匹林，这一点是不容忽视的。