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[SCC2011]肥厚型心肌病的现状与展望——华中科技大学协和医院心内科卢永昕教授专访
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肥厚型心肌病非药物治疗ICD的进展,以及安装ICD的危险分层?
肥厚型心肌病非药物的治疗进展,主要是ICD。ICD最大的循证医学证据是来自国际多中心的研究,500多名肥厚型心肌病患者安装了ICD,证实合适的放电在20%左右,相当于每年有5.5%左右的有ICD放电,用于一级预防的占到4%,用于二级预防的占到11%,总的来讲ICD治疗有好的方面,也有不好的方面。现阶段主要看到合适的放电和不合适的放电。我们看到不合适的放电可以高达10%~20%左右。所以因为病人不合适的放电可以造成病人紧张。另外ICD治疗装置可以带来一些并发症,并发症的发生率可以到10%~20%,所以对于肥厚型心肌病是否安装起搏器还要考虑多种因素。对于安装起搏器的危险分层,最近也有一个重要的文献,美国在《Circulation》2011年发表的,关于当代肥厚型心肌病猝死预防的考虑和危险分层。在这篇文章里对于二级预防提出了新的观念。二级预防大家都非常明确,没有新的观念。二级预防是已经发生心脏静止或持续性的室速发作,经过心肺复苏存活的,大家都认为是应该安装ICD的。主要是对一级预防提出来一些新的观念,因为传统肥厚型心肌病危险分层是5项危险因素中有2项就要考虑安装ICD。5项传统危险因素主要包括家族中有猝死的病史,不明原因的晕厥,动态心电图多次出现非持续性的或持续性室速,运动后血压不能相应增加,巨大的左心室肥厚。这5项中有2项就需要安装ICD。新的观点是一级预防中有的专家提出是5项中只要其中1项明确存在也可以考虑安装ICD,特别是猝死的病史、不明原因晕厥、巨大的左心室肥厚,只要有一条存在就可以考虑安装ICD。他认为严格按照标准即5项中任意2项满足可能不是很合理。多个危险因素也是强烈的考虑危险因素,这跟原来的观点都是一致的。另外他还提出一些新的危险因素提法,对于有些危险因素,当然不同的作者有不同的观念。目前新的危险因素有这样几条,潜在的危险因素包括终末期肥厚型心肌病,室壁发生纤维化,容易发生心律失常,终末期是潜在的可能危险因素;第二是左室心尖部室壁瘤,也是危险因素;严重左室流出道梗阻,包括静息情况下,经MRI证实的延迟增强也是一个可能的危险因素。还有就是酒精室间隔消融。也有些学者提出不同观点,认为酒精室间隔消融可以造成局部纤维化,也是将来发生潜在心律失常的部位。另外包括同时合并冠心病,剧烈运动都可以诱发肥厚型心肌病,出现危险。所以一级预防中有些新的观念,对于刚才谈到的不肯定的危险因素:终末期收缩功能不全,左室心尖室壁瘤,局部疤痕,可能增加的危险,认为这两个情况也可以作为考虑ICD的候选,也可以考虑安装ICD。
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